醫(yī)療保險論文（錦集15篇）
在個人成長的多個環(huán)節(jié)中，許多人都有過寫論文的經(jīng)歷，對論文都不陌生吧，論文是對某些學(xué)術(shù)問題進(jìn)行研究的手段。為了讓您在寫論文時更加簡單方便，下面是小編收集整理的醫(yī)療保險論文，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
醫(yī)療保險論文1
摘要：本文基于遼寧省商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在參與社會醫(yī)療保險中的管理中的職責(zé)及業(yè)務(wù)流程，提出了遼寧省商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與社會醫(yī)療保險管理的運(yùn)行機(jī)制對策。
關(guān)鍵詞：商業(yè)保險；社會醫(yī)療保險；運(yùn)行機(jī)制
商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與社會醫(yī)療保險管理是社會保障制度健全發(fā)展的科學(xué)安排，在兩者合作過程中應(yīng)堅持政府主導(dǎo)，明確權(quán)責(zé)，分工合理，保障醫(yī)保業(yè)務(wù)規(guī)范運(yùn)作，確保各項醫(yī)保工作持續(xù)健康發(fā)展。并在實踐中不斷完善服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)保工作效率，加大醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的使用監(jiān)管工作，促進(jìn)參保者醫(yī)療待遇得到全面提升并得以及時的補(bǔ)償，確保參保者的醫(yī)療保障權(quán)益的實現(xiàn)。遼寧省20xx年1月起實施大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，全面開啟了商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險工作的新局面。基于遼寧省醫(yī)保工作現(xiàn)狀及未來醫(yī)保發(fā)展的趨勢，商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理應(yīng)在保證基金安全運(yùn)行和有效監(jiān)管的前提下，運(yùn)用合理高效的運(yùn)行機(jī)制，確保兩者的和諧健康發(fā)展，本文就從商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的業(yè)務(wù)工作展開，分析商業(yè)保險機(jī)構(gòu)管理社會醫(yī)保的運(yùn)行機(jī)制。
1商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)分工
保險公司與社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)合作過程中，政府與保險公司應(yīng)明確各自的責(zé)任與分工，在醫(yī)保體制管理中的政府其主導(dǎo)作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在政策上扶持管理社會醫(yī)保的商業(yè)保險公司發(fā)展，在業(yè)務(wù)上協(xié)助商業(yè)保險公司完善醫(yī)療保險管理工作并監(jiān)督其實施效果，引導(dǎo)醫(yī)療保險工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險公司在參與社會醫(yī)療保險管理中應(yīng)本著保本微利的原則經(jīng)營社會醫(yī)保。實務(wù)中負(fù)責(zé)醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)操作。制定業(yè)務(wù)操作流程及實施細(xì)則，負(fù)責(zé)建立參保人檔案，保費(fèi)的收取及醫(yī)保待遇的支付，負(fù)責(zé)根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)保基金的使用情況，以使政府部門及時調(diào)控醫(yī)保資金的籌資標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的合理性，提高醫(yī)保基金的有效利用率。
2完善招標(biāo)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范招標(biāo)工作
根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》遼寧省各市積極利用市場機(jī)制和保險公司的專業(yè)優(yōu)勢通過招標(biāo)方式向保險公司購買大病保險和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，為確保專業(yè)能力強(qiáng)的保險公司參與社會醫(yī)療保險的管理與經(jīng)營，在招標(biāo)選擇保險公司的過程中，政府作為主導(dǎo)力量應(yīng)積極作為，向有意參選保險公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風(fēng)險發(fā)生率，賠付率等真實的數(shù)據(jù)資料，以利于保險公司在費(fèi)率厘定，起付標(biāo)準(zhǔn)，賠付限額和風(fēng)險的分擔(dān)等方面有客觀的數(shù)理基礎(chǔ)為參考。確保保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險的風(fēng)險在可控制范圍。其次招標(biāo)工作全程清晰透明，應(yīng)堅持使公民的醫(yī)保權(quán)益最大化原則，以民生為導(dǎo)向，嚴(yán)格制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保專業(yè)實力強(qiáng)，資源優(yōu)勢明顯的保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險。作為競標(biāo)一方的保險公司應(yīng)積極與政府部門溝通信息，掌握標(biāo)的的風(fēng)險狀況，獲得真實可靠的數(shù)據(jù)資料，科學(xué)預(yù)測擔(dān)負(fù)的風(fēng)險責(zé)任。其次可與政府部門談判爭取擴(kuò)大經(jīng)營保險業(yè)務(wù)的范圍，比如可將職工的生育險與工傷險的服務(wù)項目同大病醫(yī)療險業(yè)務(wù)打包招標(biāo)，這樣既有利于保險公司規(guī)模效益的實現(xiàn)，又有利于保險公司為創(chuàng)新產(chǎn)品積累經(jīng)驗并可以拓展保險公司的客戶資源，促進(jìn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)開展，多方共進(jìn)與社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)共擔(dān)風(fēng)險。
3保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險管理流程的優(yōu)化
3.1業(yè)務(wù)操作
保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)應(yīng)與社保機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應(yīng)確保信息的封閉性，以保護(hù)參保人的個人隱私。同時保險公司還應(yīng)建立相關(guān)的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺及計算機(jī)管理軟件的開發(fā)保障信息的銜接與即時轉(zhuǎn)換，可與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立一站式的網(wǎng)上即時結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，建立異地結(jié)算平臺，方便參保人及時得到醫(yī)療保險報銷。
3.2風(fēng)險的管控
風(fēng)險管控是保險公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的重要保障技術(shù)，保險公司應(yīng)建立對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，在所經(jīng)辦的社會醫(yī)療保險基金方面應(yīng)與社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)協(xié)商建立風(fēng)險的比例分?jǐn)倷C(jī)制與費(fèi)率聯(lián)動調(diào)整機(jī)制，確保保險公司在可控制風(fēng)險范圍內(nèi)經(jīng)辦社會醫(yī)保業(yè)務(wù)。
3.3研發(fā)相關(guān)延伸與補(bǔ)充產(chǎn)品
由于社會醫(yī)療保險建立的特點(diǎn)是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，因此商業(yè)保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險獲得的利潤較低，保險公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險業(yè)務(wù)管理和政策支持外，還應(yīng)該積極運(yùn)用經(jīng)營管理社會醫(yī)保時積累的豐富經(jīng)驗，掌握疾病的`風(fēng)險狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務(wù)供給者的相關(guān)信息，保險公司通過這些數(shù)據(jù)資料能更準(zhǔn)確的測算健康險及重疾險的費(fèi)率，研發(fā)基本醫(yī)療保險的銜接或補(bǔ)充產(chǎn)品，創(chuàng)新公司的健康險及重疾險產(chǎn)品，如住院補(bǔ)償醫(yī)療保險，門診保險，住院津貼保險，護(hù)理保險及重大疾病保險。充分開發(fā)多樣性的產(chǎn)品，在險種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對醫(yī)療保險的多層次需求。
3.4保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的績效評估指標(biāo)建立
保險公司參與經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理的效果影響社會醫(yī)療保險的發(fā)展前景，為使保險公司在參與社會醫(yī)療保險的競爭機(jī)制中穩(wěn)定運(yùn)行，應(yīng)通過建立科學(xué)合理的績效評估指標(biāo)予以考核，評估指標(biāo)的建立應(yīng)與社會醫(yī)療保險體系保持統(tǒng)一的參照口徑，同時評估指標(biāo)應(yīng)具有易操作性，便于計算，并有參考價值。基于以上要求，我們把保險公司管理社會醫(yī)療保險的效率提升、醫(yī)療保險的風(fēng)險管控與服務(wù)質(zhì)量的提高作為三類一級指標(biāo)。
（1）效率的提升指標(biāo)下設(shè)子項目考核指標(biāo)包括居民的醫(yī)療保險費(fèi)用增長速度，速度下降說明效率提升；醫(yī)療保險報銷比例，報銷比例提高說明效率提升；醫(yī)療保險的人均管理費(fèi)用，通過投入與產(chǎn)出的比值進(jìn)行考核。
（2）風(fēng)險管控指標(biāo)下可分別從患者的同類病人均住院費(fèi)用變動以及保險公司支付保額/保險費(fèi)的比值趨向均衡來衡量，若比值趨于1則說明支付總保額與收入總保費(fèi)基本平衡，符合商業(yè)保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險的保本微利原則。
（3）服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)的考核主要通過調(diào)查參保人員的滿意度評價來進(jìn)行。對于考核分值高應(yīng)予以基金或政策獎勵，以激勵商業(yè)保險公司更好完成社會醫(yī)療保險管理工作。
參考文獻(xiàn)
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醫(yī)療保險論文2
摘要：研究我國社會醫(yī)療保險制度時，我們不難發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療救治過程中，正是由于存在著第三方支付制度與信息不對稱現(xiàn)象，我們患者多數(shù)時候處于劣勢地位，從而促使醫(yī)療服務(wù)提供方發(fā)生道德風(fēng)險。本文將從制度社會學(xué)的視角，通過內(nèi)在自身素質(zhì)的提高與外在監(jiān)督制衡機(jī)制的完善，切實有效地規(guī)避社會醫(yī)療保險中醫(yī)方道德風(fēng)險。
關(guān)鍵詞：醫(yī)方道德風(fēng)險；制度社會學(xué)；日常生活；監(jiān)督制衡機(jī)制
一、對醫(yī)方道德風(fēng)險的質(zhì)疑
1.醫(yī)方道德風(fēng)險的界定
社會醫(yī)療保險制度中存在著多方的道德風(fēng)險，造成極為惡劣的影響，而醫(yī)方道德風(fēng)險由于具有原發(fā)性，更是整個社會醫(yī)療保險的核心問題。解決醫(yī)方道德風(fēng)險問題是解決醫(yī)療保險體系中所有問題的關(guān)鍵所在。醫(yī)生道德風(fēng)險主要是指醫(yī)生為了達(dá)到自身利益最大化，憑借著信息不對稱的優(yōu)勢，誘導(dǎo)患者過渡消費(fèi)，而這一行為不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還有可能損害患者的利益，患者和醫(yī)生目標(biāo)函數(shù)的不完全一致，醫(yī)生從事滿足自身利益最大化而有悖于患者目標(biāo)和利益的非協(xié)作、非效率的活動，致使患者的風(fēng)險成本增大，產(chǎn)生道德風(fēng)險，從而造成患者的利益損失。
2.醫(yī)方道德風(fēng)險的表現(xiàn)形式
在醫(yī)療保險市場，參保患者得到的信息是不充分的，在整個過程中是處于不利的位置，再加之醫(yī)生為達(dá)成自身利益最大化的目標(biāo)，使醫(yī)方道德風(fēng)險表現(xiàn)形式有多種：
2.1過度檢查
醫(yī)生由于在醫(yī)療服務(wù)救治的過程中是處于優(yōu)勢地位，他們?yōu)榱俗陨砝妫赡苷T導(dǎo)參保患者做一些根本不需要的高新儀器的檢查，這樣他們就會得到巨大的利益。
2.2濫用藥物
我們近年來一直在提“醫(yī)藥分離”，因為我們知道醫(yī)生會在藥品中得到巨大的回扣。藥品分為甲類、乙類和丙類，醫(yī)生則會向患者提供高價位的丙類藥品，而患者由于信息不對稱也只能聽從醫(yī)生的安排。
2.3過渡收費(fèi)
醫(yī)療服務(wù)提供方由于具有絕對優(yōu)勢，開出的收據(jù)對于一般人來說都是看不明白的，并且參保患者也不會有時間和心思細(xì)細(xì)對照收據(jù)。醫(yī)療服務(wù)提供方抓住這一特點(diǎn)，能開出“天價”的住院收據(jù)。
二、醫(yī)方道德風(fēng)險的成因分析
1.醫(yī)方道德風(fēng)險發(fā)生的直接原因
醫(yī)療服務(wù)提供方擁有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢，為了使自身利益最大化，醫(yī)方道德風(fēng)險是很容易發(fā)生的。而發(fā)生的直接原因大體可以從醫(yī)療服務(wù)的特殊性和參保患者的特殊心理兩方面來說：
1.1醫(yī)療服務(wù)信息不對稱促使醫(yī)方道德風(fēng)險發(fā)生
在整個醫(yī)療服務(wù)救治的過程中，醫(yī)生擁有著豐富的資源，具有絕對的話語權(quán)。他們了解參保患者的身體狀況，并且利用參保患者及其家屬求醫(yī)心切的心理，誘導(dǎo)其過度醫(yī)療，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。而參保患者及其家屬過度相信醫(yī)生，缺乏醫(yī)療知識并且不可能將過多心思放在其他方面，從而導(dǎo)致醫(yī)生更加肆無忌憚的亂開藥方、濫用藥物，當(dāng)疾病治療是具有不確定性時，參保患者及其家屬只能接受醫(yī)生的安排。
1.2參保患者特殊心理助長醫(yī)方道德風(fēng)險不正之風(fēng)
我們不難發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)救治的過程中，參保患者憑借著自身有醫(yī)療保險的優(yōu)勢，可能也會向醫(yī)療服務(wù)提供方要求本來并不需要的醫(yī)療服務(wù)項目。與此同時，醫(yī)生正好利用這一心理向參保患者提供過度的醫(yī)療服務(wù)，這也會致使過度醫(yī)療的產(chǎn)生，增加了醫(yī)方道德風(fēng)險產(chǎn)生的可能性。
2.醫(yī)方道德風(fēng)險發(fā)生的根本原因
目前我國的社會醫(yī)療保險體制中第三方支付被認(rèn)為是導(dǎo)致產(chǎn)生醫(yī)方道德風(fēng)險的根本原因。一方面，從心理上講，患者和醫(yī)生在交易的過程中的感受都是免費(fèi)的。在第三方支付制度下，由于醫(yī)療服務(wù)提供方并不受參保患者支付能力的約束，其結(jié)果必將是私人成本與社會成本的背離。另一方面，社會醫(yī)療保險越全面，參保患者個人對其行為后果承擔(dān)的責(zé)任就越少，承擔(dān)損失的行為動機(jī)就越少，參保患者的精神收益就越大。醫(yī)生抓住參保患者這一心理，于是就存在著過度供給的動機(jī)。
三、制度社會學(xué)視角下的醫(yī)方道德風(fēng)險
制度社會學(xué)是制度理論的系統(tǒng)化、學(xué)科化，它是從社會學(xué)角度，以社會學(xué)的理論與方法去研究制度問題。如果我們從制度本身去研究醫(yī)方道德風(fēng)險，就可以從制度入手。制度的基本功能是約束和規(guī)范人們的行為，只有規(guī)范的制度才能為人們自覺遵守。從制度社會學(xué)的視角去分析醫(yī)方道德風(fēng)險，可以從根本上遏制住醫(yī)方道德風(fēng)險的發(fā)生。盧梭在《社會契約論》中提到過：好的制度是這樣的制度：‘它知道如何才能夠最好地使人改變他的天性，如何才能夠剝奪他的絕對的存在，而給他以相對的存在，并且“我”轉(zhuǎn)移到共同體中去，以便使各個人不再把自己看作一個獨(dú)立的人，而只看作共同體的一部分。’由此可見，如果制度是規(guī)范的，我們的一切社會行為都是正常并且有序的。醫(yī)方道德風(fēng)險是存在于醫(yī)療市場混亂的社會背景下，我們通過制度的規(guī)范來糾正醫(yī)療市場的`不良秩序可為首選對策。所以，我們可以在制度社會學(xué)的視角下找到以制度規(guī)范為途徑來根本地解決醫(yī)方道德風(fēng)險問題。從而我們可以通過制度規(guī)范的實現(xiàn)來達(dá)到規(guī)避醫(yī)方道德風(fēng)險的目的。
四、制度規(guī)范的實現(xiàn)規(guī)避醫(yī)方道德風(fēng)險
隨著我們市場經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，加速了社會結(jié)構(gòu)的分化，我們的思想在發(fā)生改變，所以會有一種現(xiàn)象產(chǎn)生：生產(chǎn)力水平的提高并未必帶來正義觀的進(jìn)步。這樣造成了制度不規(guī)范。并且，隨著改革不斷深入，社會各階層利益不斷分化調(diào)整，也出現(xiàn)了一些制度不規(guī)范的問題。追其根源，在我們現(xiàn)在的社會文化大背景下，我們是難以明確何種作為是規(guī)范的。因此，為了可以實現(xiàn)制度規(guī)范，有學(xué)者提出日常生活是制度規(guī)范的基礎(chǔ)。日產(chǎn)生活之所以是衡量制度規(guī)范的基礎(chǔ)，是因為我們可以將自己最真實的狀態(tài)展現(xiàn)出來。由于民眾會對制度的事情產(chǎn)生共鳴并進(jìn)行評價，因此，我們就會通過日常人際交流活動來感知什么制度才是規(guī)范的。我們上面所談及的是可以稱之為思想觀念來對制度規(guī)范進(jìn)行重建，但是我們能清楚地知道，這種思想觀念的提升并非一朝一夕，并且在日常生活中可能有一部分人不可能不將經(jīng)濟(jì)生活、政治生活融入到日常生活之中。那么，為此，我們不得不提出一種監(jiān)督制衡機(jī)制來輔助制度規(guī)范的實現(xiàn)。將其考慮到我們的醫(yī)方道德風(fēng)險問題研究中，我們可以將監(jiān)督制衡機(jī)制分為內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制和外部監(jiān)督制衡機(jī)制。一方面，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制。我們知道醫(yī)療服務(wù)體系中存在著公共權(quán)力，在社會醫(yī)療保險體系和醫(yī)療服務(wù)體系中存在著平級部門與上下級的關(guān)系。如果我們將內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制分為平行監(jiān)督制衡機(jī)制和縱向監(jiān)督制衡機(jī)制，并設(shè)立獎懲制度。不過我們在運(yùn)用內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制的同時，還應(yīng)理順醫(yī)療體系內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制，大體可以從兩個方面入手：第一，改善行政的監(jiān)督制衡；第二，健全司法監(jiān)督制衡。由于如果不遵循制度正義而產(chǎn)生了道德風(fēng)險，這是會帶來很高成本的。另一方面，加強(qiáng)外部監(jiān)督制衡機(jī)制。外部監(jiān)督制衡主要是醫(yī)療體系職能部門與社會大眾之間的關(guān)系，近年來，由于網(wǎng)絡(luò)時代的到來，信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)的迅猛發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)輿論的規(guī)模與速度呈爆發(fā)態(tài)勢，其對公共權(quán)力的監(jiān)督制衡作用也顯現(xiàn)出前所未有的力度和深度。不過，我們還是應(yīng)該通過提高公民意識，使其具備一定的知識水平，這樣反饋出來的更多的是精品。并且，提高公眾的參與能力，這樣我國的社會醫(yī)療保險制度和醫(yī)療服務(wù)體系的公眾參與方能達(dá)到一個更高的高度上。
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[5]韓煦.社會醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險問題研究[D].吉林大學(xué)，20xx.
醫(yī)療保險論文3
總體上看，現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險制度主要有以下幾個特點(diǎn)與問題。一是醫(yī)療保險制度分設(shè)。根據(jù)參保人的身份、地域以及籌資考量，我國除了部分人群依然施行公費(fèi)醫(yī)療外，先后主要設(shè)立了三種社會醫(yī)療保險制度，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。這三種制度并駕齊驅(qū)，各有其鮮明的特點(diǎn)。三種制度是根據(jù)不同人群設(shè)計、分割運(yùn)行，各險種政策不一，缺乏相互銜接，造成參保者無法在區(qū)域及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)之間流動的矛盾，其根本原因是公民只能參加一種社會醫(yī)療保險。二是管理體制分治。三種社會醫(yī)療保險制度的管理體制設(shè)計與實際運(yùn)行，全國大多數(shù)地區(qū)是城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險由人力資源和社會保障部門所屬的醫(yī)療保險專管機(jī)構(gòu)即醫(yī)保中心具體負(fù)責(zé)基金運(yùn)營和管理。新型農(nóng)村合作醫(yī)療則由各地衛(wèi)生行政部門的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)即農(nóng)合辦具體負(fù)責(zé)基金運(yùn)營和管理。各種制度封閉運(yùn)行，參保基數(shù)受到限制。本著“以收定支、收支平衡，略有結(jié)余”原則，三種制度都在起付線、共付率和封頂線上做文章，結(jié)果造成結(jié)余過度等問題。三是管理經(jīng)辦資源分散。一個是政府的管理經(jīng)辦資源分散在衛(wèi)生和人社部門，盡管屬于政府支付經(jīng)管成本，但從公共經(jīng)濟(jì)和公共管理角度看，無疑增加了公共成本，降低了公共資源效率。另一個是政府經(jīng)辦資源與國有（包括民營）保險公司的重疊，從社會角度看，無疑增加了社會成本，同樣降低了效率。四是管理信息“碎片化”。由于我國醫(yī)療資源分布不均的現(xiàn)實困難，加之社會醫(yī)療保險一直停留在較低的統(tǒng)籌層次上，導(dǎo)致了不同統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險制度呈現(xiàn)“碎片化”的特點(diǎn)。然而，醫(yī)療保險信息的不能共享，限制了醫(yī)療信息的實時互聯(lián)，也在很大程度上固化了我國醫(yī)療保險“碎片化”制度格局，不利于全國性的社會醫(yī)療保險制度的整合，除此之外，信息不能共享問題還往往帶來信息化建設(shè)的重復(fù)投資、數(shù)據(jù)分割、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題，難以發(fā)揮醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的整體優(yōu)勢。
改革開放以來，我國的醫(yī)療保險制度改革一直沒有放緩腳步，但關(guān)于改革所取得的成效卻一直以來褒貶不一，不管體制改革成效的評價如何，從根本上解決我國社會醫(yī)療保險存在的問題是保障公民健康權(quán)利的必要途徑，也是社會醫(yī)療保險制度發(fā)展的方向。
一是實現(xiàn)社會醫(yī)療保險的全民覆蓋。社會醫(yī)療保險的全民覆蓋一直是各項醫(yī)療改革的主要目的之一，我國社會醫(yī)療保險的覆蓋面雖然近年來有所擴(kuò)大，但是距離“全民醫(yī)保”依然存在很大差距，在城市，游離于社會醫(yī)療保險制度外的主要有兩部分人員，第一部分包括廣大農(nóng)民工和其他進(jìn)城務(wù)工人員，這部分人群未能納入醫(yī)療保險的原因很復(fù)雜，除了收入低，就業(yè)流動性大等原因之外，還有一個很重要的原因就是我國特有的城鄉(xiāng)二元化的社會保障格局由來已久，缺乏流動就業(yè)者在城市享有平等權(quán)利的制度基礎(chǔ)。第二部分則主要是城鎮(zhèn)貧困群體，城市原有的職工醫(yī)療保險在經(jīng)歷了國企第一輪改革之后，部分原國有企業(yè)下崗職工家庭轉(zhuǎn)變?yōu)樾碌某擎?zhèn)低收入群體。相對而言，在農(nóng)村，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立很好的彌補(bǔ)了農(nóng)民醫(yī)療保險方面的制度缺陷，近年來，新農(nóng)合的參保率也不斷提高，保障了農(nóng)民的醫(yī)療需求。目前，我國已經(jīng)建立了面向城鎮(zhèn)就業(yè)者的職工基本醫(yī)療保險和面向城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險，初步建立了覆蓋全民的社會醫(yī)療保險制度，下一步要做的就是不斷擴(kuò)大其制度覆蓋面，使這種多元化的醫(yī)療保險制度充分的覆蓋全民。
二是整合多元化社會醫(yī)療保險制度。目前，我國的社會醫(yī)療保險制度還處在多元分割的體制之下，以戶籍制度為主要依托，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險還處于封閉的環(huán)境內(nèi)，在各自的制度框架下運(yùn)行。在一些城鎮(zhèn)地區(qū)，有的機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度仍然與企業(yè)單位的職工基本醫(yī)療保險分隔運(yùn)行，保障水平存在較大的差距。在部分地區(qū)，在擴(kuò)大職工基本醫(yī)療保險覆蓋面的過程中，還出現(xiàn)了通過降低職工醫(yī)療保險水平以向靈活就業(yè)人員群體延伸的現(xiàn)象。在農(nóng)村，農(nóng)民的醫(yī)療保險獨(dú)立運(yùn)行而且水平偏低，也造成了整個社會醫(yī)療保險制度的分塊運(yùn)行現(xiàn)象。在我國，基本的社會醫(yī)療保障制度還停留在區(qū)縣統(tǒng)籌級別，而且統(tǒng)籌區(qū)縣的范圍一般較小，還沒有實現(xiàn)大區(qū)域的統(tǒng)一統(tǒng)籌。在這樣的情況下，這種多元分割的制度削弱了制度的強(qiáng)制性和普遍性，不利于風(fēng)險的公平均攤原則，也極大的影響了社會醫(yī)療保險制度的運(yùn)行效率。
三是建立城鄉(xiāng)一體的全民醫(yī)療保險體系。我國的社會醫(yī)療保險制度改革的起點(diǎn)是現(xiàn)行的多元分割的醫(yī)療保險體系，包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度。在統(tǒng)籌層次上，覆蓋對象上和管理體制上都存在很大問題。改革的最終目標(biāo)，是建立起一個統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、覆蓋全民的社會醫(yī)療保險體系，保障國民健康權(quán)利的'公平享有。一要建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險制度。社會醫(yī)療保險制度要打破多元化的格局，首先必須以擴(kuò)大制度的覆蓋面為首要前提。既然我國長期以來，一直保持著城鄉(xiāng)二元化的格局，那么制度的整合也應(yīng)該切合這個前提，先在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)促進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療制度同農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的并軌，擴(kuò)大居民醫(yī)療保險的覆蓋面，建立統(tǒng)一城鄉(xiāng)的居民社會醫(yī)療保險制度。在城市，將機(jī)關(guān)事業(yè)單位的醫(yī)療保險制度同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度相結(jié)合，形成新的職工基本醫(yī)療保險制度，并擴(kuò)大保險范圍，將靈活就業(yè)人員以及廣大私營中小企業(yè)職工納入職工基本醫(yī)療保險范疇。二要建立區(qū)域性醫(yī)療保險制度。建立起覆蓋全民的多元化醫(yī)療保障體系是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，我國長久以來呈現(xiàn)的二元結(jié)構(gòu)必須打破，隨著統(tǒng)籌層次的提高和覆蓋面的擴(kuò)大，在較大區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)一元化的醫(yī)療保險制度是一個重要階段。在進(jìn)一步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)“大區(qū)醫(yī)療”，即在統(tǒng)籌區(qū)域下，全面整合社會醫(yī)療保險制度，不斷縮小社會醫(yī)療保險水平的區(qū)域差異，為打造全國統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度創(chuàng)造條件。三要建立全國性的健康保險制度。有研究表明，20xx年，我國65歲以上的老年人口，占總?cè)丝诘谋戎厥?。5%，預(yù)計到20xx年，這一數(shù)值將達(dá)到20%，并在其后相當(dāng)長時間內(nèi)保持在這一水平。在這樣的形勢下，必須強(qiáng)化社會醫(yī)療保險制度的均衡化，保障醫(yī)療保險制度在老齡化背景下的公平性。因此在實現(xiàn)了社會醫(yī)療保險的區(qū)域統(tǒng)籌之后，下一步的目標(biāo)是在全國范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度，保障公民健康權(quán)利的公平享有，最終建立起一個普惠全民的全國性社會醫(yī)療保險體系。
完善社會醫(yī)療保險的運(yùn)行狀況，必須從加大財政支持力度，合理規(guī)劃醫(yī)療資源，加強(qiáng)監(jiān)管措施入手，同時輔以必要的信息化建設(shè)，從而保障社會醫(yī)療保險體系的順利運(yùn)行。
一要增加公共衛(wèi)生領(lǐng)域的投入。現(xiàn)代化的社會醫(yī)療保險制度的一個突出特點(diǎn)，就是政府、雇主和雇員分?jǐn)偟某鲑Y方式，這樣的模式保障了社會醫(yī)療保險基金的可靠來源，也使得政府的財政負(fù)擔(dān)得以減輕，權(quán)責(zé)更加明確，在我國的公共衛(wèi)生領(lǐng)域，由于醫(yī)療設(shè)施落后，醫(yī)療保障水平較低，財政仍然是醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的必要資金保障。首先要加大基層醫(yī)療設(shè)施建設(shè)投入，一個就是要實現(xiàn)籌資渠道的多樣化。
二要提高醫(yī)療資源配置的公平性。醫(yī)療資源的分配是政府的財政分配職能在醫(yī)療領(lǐng)域的重要體現(xiàn)，在醫(yī)療資源的優(yōu)化配置層面，資源分配不均的問題一直較為嚴(yán)重，而且其解決必須依靠政府的資源配置職能的有效履行。所以要加強(qiáng)醫(yī)療資源的科學(xué)規(guī)劃，改善農(nóng)村醫(yī)療資源配置，發(fā)展社區(qū)醫(yī)療。
三要加強(qiáng)社會保險基金運(yùn)營與管理。對于社會保險基金的管理，目前我國尚未建立起健全的管理機(jī)制，有關(guān)社會保險基金的籌資、支付與投資運(yùn)營的監(jiān)督方式還不完善，相關(guān)法律制度還沒有出臺，給部分地區(qū)擠占、挪用社會保險基金帶來了便利，鑒于此，應(yīng)鼓勵建立社會保險基金多個部門相互監(jiān)督的機(jī)制，通過不同部門之間的相互制衡，增加社會保險基金的安全性。同時，國家應(yīng)盡快起草有關(guān)社會保險基金監(jiān)督管理的法律，為社會保險基金的運(yùn)營與管理創(chuàng)建良好的環(huán)境，對社會保險基金的籌集、管理、運(yùn)營與給付做出硬性規(guī)定，通過國家力量強(qiáng)制實施，使社會保險基金的運(yùn)營與管理有法可依。
四要推動社會醫(yī)療保險信息化建設(shè)。隨著醫(yī)療改革的不斷深入和信息技術(shù)的飛速發(fā)展，信息化已經(jīng)成為社會醫(yī)療保險發(fā)展的必要趨勢，醫(yī)療保險行業(yè)的信息化建設(shè)也成為醫(yī)療保障制度改革的重點(diǎn)。然而，我國的社會醫(yī)療保險信息化還僅僅處于起步階段，與西方發(fā)達(dá)國家相比，信息化程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。基于我國的實際情況，社會醫(yī)療保險的信息化建設(shè)和發(fā)展必須有政府的介入，而且在規(guī)劃投入與運(yùn)行監(jiān)管等方面也必須由政府發(fā)揮其應(yīng)有的主導(dǎo)作用。
五要完善社會保險立法。無論是社會保險覆蓋率的提高，還是社會保險基金的投資管理的完善都離不開相應(yīng)的法律制度。建國以來，雖然我國出臺了諸如《國務(wù)院關(guān)于企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度改革的決定》、《社會保險費(fèi)征集暫行規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，但由于這些規(guī)定缺少國家強(qiáng)制力保證實施，因此各地實施效果良莠不齊。目前，關(guān)于建立專門的社會保險法和各個單項法律的呼聲越來越高。我國應(yīng)盡快建立起社會保險專門的法律制度，加快社會保險法制化進(jìn)程，規(guī)范社會保險實行過程政府、企業(yè)、個人的權(quán)利與義務(wù)，為社會保險制度區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展?fàn)I造良好的法律環(huán)境，確保社會保險制度的公平性，通過嚴(yán)格的立法與執(zhí)法，保證社會保障基金的合理運(yùn)營，專款專用；協(xié)調(diào)處理社會保險相關(guān)主體的利益分配，不斷完善我國社會保險制度的運(yùn)行機(jī)制。
醫(yī)療保險論文4
［摘要］現(xiàn)階段，我國醫(yī)療保險迅速發(fā)展，醫(yī)療保險的發(fā)展不僅能夠促進(jìn)民生事業(yè)的發(fā)展，同時對轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展的方式也具有十分積極的意義。在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，醫(yī)療保險也是非常重要的環(huán)節(jié)，在醫(yī)療衛(wèi)生改革中占據(jù)著核心地位。對醫(yī)療保險制度進(jìn)行結(jié)構(gòu)優(yōu)化，健全我國的醫(yī)療保險制度，讓醫(yī)療保險能夠覆蓋城鄉(xiāng)，對于實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展有著十分重要的意義。這需要通過多種形式的保險制度來維持保險市場的平衡和穩(wěn)定。文章探討了我國現(xiàn)階段的醫(yī)療保險模式，并對我國醫(yī)療保險制度的結(jié)構(gòu)優(yōu)化提出了建議。
［關(guān)鍵詞］醫(yī)療保險制度;經(jīng)濟(jì)社會效應(yīng);結(jié)構(gòu)優(yōu)化
近幾十年來我國的經(jīng)濟(jì)得到了快速的發(fā)展，人們的生活水平有了明顯的提高，人們漸漸開始關(guān)心民生問題和社會的可持續(xù)發(fā)展問題，社會發(fā)展的目的也由原來的提高人們生活水平變成了提高人們生活質(zhì)量。如何提高人們生活質(zhì)量，社會將來的發(fā)展方向是什么成為當(dāng)前領(lǐng)導(dǎo)人關(guān)注的問題。在經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的今天，經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)方面的挑戰(zhàn)不斷出現(xiàn)，需求結(jié)構(gòu)是經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整的核心。現(xiàn)階段，居民消費(fèi)需求、政府投資需求以及外部需求都在急速下滑，因此，調(diào)整需求結(jié)構(gòu)才能從根本上轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)的增長方式，使問題得到解決。而醫(yī)療保險制度的不完善是長期以來困擾人們的問題，因此，進(jìn)行醫(yī)療體制改革勢在必行。
1國外醫(yī)療保險制度的社會經(jīng)濟(jì)效應(yīng)分析
我國的社會保險制度起步較晚，因此在醫(yī)療保險方面許多西方國家的制度較我國而言也更加完善，以下就德國和英國的醫(yī)療保險制度進(jìn)行分析，說明醫(yī)療保險的社會經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。
1.1德國的醫(yī)療保險制度
德國是社會保險制度最成熟的國家之一，其醫(yī)療保險制度也十分具有代表性。德國的保險制度可以追溯到一百多年前，相較其他國家，德國的社會保險開始得比較早。最早提出關(guān)注工人疾病方面的保險問題的是一位叫俾斯麥的德國人，他建議，可以采用強(qiáng)制性保險的方式來解決工人群體的疾病治療問題。之后德國通過立法確認(rèn)了醫(yī)療保險制度的誕生，由《職員保險法》和《工人疾病保險法》共同構(gòu)成德國醫(yī)療保險的法律基礎(chǔ)，形成醫(yī)療保險制度。之后又推行了《社會法典》，對于社會保險制度的法律進(jìn)行進(jìn)一步完善。現(xiàn)如今，德國已經(jīng)形成完整的醫(yī)療保險制度，為居民的疾病治療提供了有效的保障。
1.2英國的醫(yī)療保險制度
英國的醫(yī)療保險制度采取的是公費(fèi)醫(yī)療的方式，醫(yī)院是由政府出資設(shè)立的，采用公費(fèi)醫(yī)療的方式來保障人們的醫(yī)療問題。除此之外，公費(fèi)醫(yī)療還為老人和小孩提供許多其他服務(wù)，例如上門服務(wù)之類的，極大地方便了人們的生活。英國的公費(fèi)醫(yī)療制度已經(jīng)十分完善，居民的醫(yī)療問題有著有效的保障，因此，英國雖然也有部分商業(yè)保險，但只是起到輔助補(bǔ)充的作用。
2我國的醫(yī)療保險制度以及社會經(jīng)濟(jì)效益
我國的醫(yī)療保險制度現(xiàn)在主要有三種形式:第一種是企業(yè)職工購買的勞保醫(yī)療，這部分醫(yī)療保險是由企業(yè)與職工共同購買，按照員工的工資水平，參照一定比例進(jìn)行購買，是對企業(yè)職工疾病治療方面的有效保障;第二種是適用于機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度，公費(fèi)醫(yī)療制度的歷史較長，其受益人包含機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員、軍人以及高校學(xué)生。費(fèi)用由國家預(yù)算進(jìn)行撥款，由各級衛(wèi)生行政部門和財政部門共同管理使用;第三種是適用于農(nóng)村居民的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，合作醫(yī)療與勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療不同，它是由個人和集體共同籌集資金，為農(nóng)村居民的疾病治療實施的一種互助制度。農(nóng)村合作醫(yī)療是農(nóng)村居民以家庭為單位，自愿參加的，如今已在全國范圍內(nèi)得到普及，有效保障了農(nóng)村居民的醫(yī)療問題。除上文中提到的醫(yī)療保險制度以外，我國醫(yī)療保險制度還包括城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度和商業(yè)醫(yī)療保險。我國的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的推行也已經(jīng)有十幾年，在當(dāng)時，這還是一個全新的領(lǐng)域，采取的是投保人自愿參保的方式，其對象是沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新農(nóng)村合作醫(yī)療的群眾。這部分醫(yī)療保險基本是由參保個人和政府補(bǔ)貼共同承擔(dān)的，由于這部分保險創(chuàng)收比起職工醫(yī)療保險更弱，因此，國家需要給予比新農(nóng)村合作醫(yī)療更高比例的補(bǔ)貼，以保障這部分參保人的疾病治療問題。我國的商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展30多年，到20xx年，國家的相關(guān)政策給予了商業(yè)醫(yī)療保險價值的肯定。在新型醫(yī)療保險改革中，商業(yè)醫(yī)療保險的地位得到了明確的肯定。但是商業(yè)保險雖然發(fā)展速度快，其優(yōu)勢卻不明顯，需要進(jìn)行發(fā)展方向的調(diào)整，以便于對國家的保險制度進(jìn)行補(bǔ)充。
3對我國醫(yī)療保險制度進(jìn)行結(jié)構(gòu)優(yōu)化的一些建議
3.1提升醫(yī)療保險的覆蓋面和保障能力
我國現(xiàn)在的醫(yī)療保險已經(jīng)基本覆蓋90%以上，但是在覆蓋面逐漸增加的同時，醫(yī)療費(fèi)用的增高的問題也越來越突出，而城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費(fèi)用比起農(nóng)村的醫(yī)療費(fèi)用更高，因此問題也更加突出，城鎮(zhèn)居民在醫(yī)療方面的經(jīng)濟(jì)壓力依然很大。因此，政府雖然已經(jīng)逐漸實現(xiàn)了廣覆蓋的目標(biāo)，但是醫(yī)療問題并沒有得到根本性的.解決。因此，今后的發(fā)展目標(biāo)應(yīng)該在進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋面的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)療保障能力。我國當(dāng)前的醫(yī)療保險基金的利用率并不高，政府可以著力于提高醫(yī)療保險的支付水平，將醫(yī)療保險基金更加充分、有效地進(jìn)行利用，提高基金的利用效率，以便于居民的醫(yī)療問題得到更好的保障。
3.2建立一個有助于國民健康發(fā)展的環(huán)境
醫(yī)療保險制度有助于提高國民的健康水平，但是僅僅依靠醫(yī)療保險來保障國民的健康是不夠的。經(jīng)濟(jì)的發(fā)展有助于提高人們的生活水平，改善民生，從某種程度上講也有助于提升國民的健康水平。新的醫(yī)療改革方案提出，最重要的是加大政府在醫(yī)療方面的投入和提升政府的主導(dǎo)地位。醫(yī)療保險是帶有一定的公益性質(zhì)的，政府需要積極參與給予充分的肯定才能更有利于醫(yī)療保險的發(fā)展。然而政府的參與也并不能使全民醫(yī)療保險達(dá)到免費(fèi)，專家研究指出，醫(yī)療保險的理想化是由政府、企業(yè)和參保人平均承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，并隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展逐漸降低個人承擔(dān)的比例，以不超過20%為最佳。現(xiàn)階段的醫(yī)療保險主要還是取之于民、用之于民的方式，醫(yī)療保險的進(jìn)一步優(yōu)化需要國家、社會公益部門以及企業(yè)共同構(gòu)建一個有利于國民健康發(fā)展的大環(huán)境，將人們從高昂的醫(yī)療費(fèi)用當(dāng)中解放出來，保障國民的權(quán)益，從而保障國民的健康。
3.3合理調(diào)整商業(yè)保險和社會保險的比例
商業(yè)保險和社會保險處在政府和市場環(huán)境的邊界，國外在很久之前就進(jìn)行商業(yè)保險和社會保險的匹配，為我國的醫(yī)療保險的研究奠定了基礎(chǔ)。保險嚴(yán)格來說是一種商品，用于對風(fēng)險的轉(zhuǎn)移和損失的補(bǔ)償，投保人依據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)實力進(jìn)行購買，以保障自身的利益。對于國家醫(yī)療保險所不能覆蓋或是保障不完善的部分，可以由社會保險和商業(yè)保險來進(jìn)行補(bǔ)充，這就需要國家通過相關(guān)政策進(jìn)行宏觀調(diào)控，來完善不同醫(yī)療保險的比例問題，以便于配置更加合理，國民的醫(yī)療問題有更高的保障。
4結(jié)論
醫(yī)療問題是事關(guān)國民生活質(zhì)量的大問題，醫(yī)療保險是解決國民醫(yī)療問題的最佳途徑。我國現(xiàn)在的醫(yī)療保險制度已經(jīng)基本完善，但是仍需要進(jìn)一步地優(yōu)化，減少國民醫(yī)療費(fèi)用的壓力，提高人們的生活水平。讓更多的人享受醫(yī)療保險的福利，使國民的健康得到有效的保障。
醫(yī)療保險論文5
【摘要】近幾年，為了能夠促進(jìn)我國醫(yī)院的發(fā)展，不少醫(yī)院都紛紛建立了醫(yī)療保險總額預(yù)算管理系統(tǒng)。隨著時代的迅速發(fā)展，最初的醫(yī)療保險總額預(yù)算管理系統(tǒng)已經(jīng)不再適應(yīng)目前的發(fā)展。通過不斷的對其進(jìn)行改革，醫(yī)療保險總額預(yù)算管理能夠有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的迅速增長，對醫(yī)院的自我管理能力也起到了一定的促進(jìn)作用，能夠進(jìn)一步的加強(qiáng)醫(yī)院目前的監(jiān)管機(jī)制，以此為醫(yī)院建立一個良好的發(fā)展環(huán)境。但是，即便是改革后的醫(yī)療保險總額預(yù)算管理依舊存在著一系列的問題，這些問題依舊阻礙著醫(yī)院的發(fā)展。本文主要通過療保險總額預(yù)算管理的主要成效和問題進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的解決措施。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；總額預(yù)算管理；主要成效；問題分析
一、醫(yī)療保險總額預(yù)算管理的主要成效
（一）管理系統(tǒng)的管理范圍擴(kuò)大
在對醫(yī)療保險總額預(yù)算管理進(jìn)行改革之后，管理系統(tǒng)的管理范圍擴(kuò)大。過去我國醫(yī)療保險總額的控制范圍主要為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在改革之后，我國醫(yī)療保險總額預(yù)算管理系統(tǒng)已經(jīng)逐漸的擴(kuò)大至全國各個定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。[1]除此之外，醫(yī)院主動控費(fèi)意識也逐漸的增強(qiáng)。通過改革之后，我國過去較為單一的約束機(jī)制目前逐漸的發(fā)展為激勵復(fù)合機(jī)制，這一機(jī)制能夠有效的推動醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制的改變。以此來逐漸的增強(qiáng)醫(yī)院主動的控費(fèi)意識。
（二）有效的控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)的增長
根據(jù)我國醫(yī)療保險研究會全國醫(yī)療服務(wù)調(diào)查顯示，我國的醫(yī)療保險總額預(yù)算管理在改革之后發(fā)現(xiàn)，近年我國醫(yī)療保險的費(fèi)用增長率為23%，與上一年相比較，這一年的增長率下降了不少。由此可見：自醫(yī)療保險總額預(yù)算管理改革之后，我國醫(yī)院對自身醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的增長進(jìn)行了有效的控制。
（三）為醫(yī)院建立一個良好的發(fā)展環(huán)境
在建立了一個有效的醫(yī)療保險總額預(yù)算管理體系之后，我國大部分的醫(yī)院都建立了一個較為公開化的特殊情況處理平臺，以此讓醫(yī)院預(yù)算的`分配更加的透明化、公正化以及合理化。除此之外，在醫(yī)院公開、透明的醫(yī)療制度下，醫(yī)院的門診部醫(yī)療于住院部醫(yī)療均得到了很大的發(fā)展。[2]這些措施都有效的推動了醫(yī)院機(jī)制的轉(zhuǎn)型改革，是醫(yī)院的運(yùn)行效率得到了很大的提高，并且為醫(yī)院建立了一個良好的發(fā)展環(huán)境。
（四）加強(qiáng)了醫(yī)院的監(jiān)管能力
在建立了醫(yī)療保險總額預(yù)算管理系統(tǒng)并對其進(jìn)行改革之后，各個醫(yī)院紛紛建立醫(yī)療保險監(jiān)督檢查部門，這一部門能夠有效的對醫(yī)院的費(fèi)用的使用進(jìn)行有效的制約，以此來減少醫(yī)院醫(yī)療保險資金的流失，以此來加強(qiáng)了醫(yī)院的監(jiān)管能力。
二、醫(yī)療保險總額預(yù)算管理所存在的問題
（一）管理機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理不夠規(guī)范
醫(yī)療保險總額預(yù)算管理系統(tǒng)建立了之后，按照管理系統(tǒng)當(dāng)中的要求來說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分配預(yù)算金額的時候，不能夠?qū)㈩A(yù)算基金分配給各個科室和醫(yī)生的。但事實上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然會將預(yù)算基金分配給各個科室和醫(yī)生手中。[3]如果說在全市層面或者至區(qū)縣層面進(jìn)行分別的話，根據(jù)大數(shù)法則，其具有一定合理性的。但是如果是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中，則就降低了其合理性了，并且還嚴(yán)重的違背了醫(yī)療保險的原則。除此之外，由于管理機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理不夠規(guī)范，導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)了不少限制醫(yī)療、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等一系列不良事件的發(fā)生，以此嚴(yán)重的影響了醫(yī)療保險管理的實施。
（二）費(fèi)用控制與醫(yī)療需求沖突
我國自實行醫(yī)療保險總額預(yù)算管理以來，大多數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是能夠接受醫(yī)保費(fèi)用總額的控制的，但是在這個能夠接受的范圍內(nèi)，有不少參保人員的不合理醫(yī)療需求沒有得到很好的控制。在加上醫(yī)院對醫(yī)療保險總額預(yù)算管理的宣傳不足，面積不夠廣泛，導(dǎo)致不少的參保人員都不是很了解醫(yī)療保險總額預(yù)算管理的相關(guān)政策，導(dǎo)致依舊有不少的患者在大型醫(yī)院接受治療，這樣的現(xiàn)象嚴(yán)重的增加了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的成本，導(dǎo)致費(fèi)用控制與醫(yī)療需求之間出現(xiàn)沖突。
（三）缺乏有效的配套措施
由于醫(yī)保支付制度改革是一個較為系統(tǒng)的工程，因此這一改革的過程所需要一個較為全套的改革措施，但是目前我國依舊缺乏了一個配套措施。配套措施主要包括了：藥品、診療項目、醫(yī)用耗材以及疾病規(guī)范等方面。除此之外，目前我國醫(yī)療服務(wù)價格不能夠有效的反映我國醫(yī)療服務(wù)的真實成本于價值，這對于我國醫(yī)療保險總額預(yù)算管理的實施是非常不利的。
三、解決醫(yī)療保險總額預(yù)算管理中問題的措施
（一）加強(qiáng)內(nèi)部管理
針對目前我國醫(yī)療保險總額預(yù)算管理中內(nèi)部管理多出現(xiàn)的問題，醫(yī)院必須對此建立一個多維度的分類預(yù)算，對內(nèi)部保險總額預(yù)算進(jìn)行細(xì)化，由此來強(qiáng)化對醫(yī)院醫(yī)療保險預(yù)算總額的內(nèi)部管理。[4]以此來控管我國醫(yī)院當(dāng)中所出現(xiàn)的限制醫(yī)療、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等一系列不良事件的發(fā)生，為醫(yī)院建立一個良好的發(fā)展環(huán)境。
（二）加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管
由于我國醫(yī)院的費(fèi)用控制與醫(yī)療需求沖突，因此醫(yī)院必須加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，根據(jù)臨床路徑來將醫(yī)院的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和支付標(biāo)準(zhǔn)確定好，并且對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督，以此來有效提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，由此來有效的抑制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的增長。此外，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)還應(yīng)該大力支持社會力量參與進(jìn)醫(yī)療保險總額預(yù)算管理當(dāng)中去，這樣管理不再是單方面的，也能夠加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，由此來促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。
（三）建立多元化的付費(fèi)方式
建立多元化的付費(fèi)方式，是因為醫(yī)療保險預(yù)算總額控制并不是一種付費(fèi)方式，其只是一種對醫(yī)院醫(yī)療保險預(yù)算資金的管理方法。因此，我們必須在總額控制框架下建立一個多元化的付費(fèi)方式，這種多元化付費(fèi)方式必須與醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬機(jī)制相一致，這樣才能夠有效的彌補(bǔ)我國醫(yī)療保險支付制度缺乏配套措施的缺陷。
四、結(jié)束語
綜上所述，目前醫(yī)療保險總額預(yù)算管理系統(tǒng)的改革能夠有效的擴(kuò)大醫(yī)院管理的范圍，增強(qiáng)醫(yī)院主動控費(fèi)的意識，強(qiáng)化醫(yī)院的監(jiān)管機(jī)制以及有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。但是即使在改革之后我國醫(yī)療保險總額預(yù)算管理依舊還存在不少問題，例如：內(nèi)部管理控制不嚴(yán)，醫(yī)療需求于醫(yī)療管理之間存在沖突以及醫(yī)療支付系統(tǒng)改革缺乏配套的改革措施。因此，醫(yī)院依舊需要不斷的對醫(yī)療保險總額預(yù)算管理系統(tǒng)進(jìn)行不斷的改革，這樣才能夠有效的推動醫(yī)院的發(fā)展。
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醫(yī)療保險論文6
摘要：醫(yī)療保險的重要性是不言而喻的，事關(guān)國計民生的大問題，因此相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)高度重視，積極探索優(yōu)化策略，創(chuàng)新管理辦法，加強(qiáng)相關(guān)的監(jiān)督及稽查，從而更大程度上規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)體系，為老百姓帶來真正的實惠。文章以此為基點(diǎn)，分析現(xiàn)行醫(yī)療保險的財務(wù)操作及問題，并結(jié)合新時期的發(fā)展需求，提出一些優(yōu)化策略。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；結(jié)算；財務(wù)管理
一、現(xiàn)行醫(yī)療保險情況介紹
二、當(dāng)今醫(yī)療保險結(jié)算與財務(wù)管理存在的問題
醫(yī)療保險在中國發(fā)展并不長，且普及面相比以前有了極大提升，這也給醫(yī)療保險各方面工作帶來了更大的挑戰(zhàn)，新形勢下，我國的醫(yī)療保險結(jié)算及財務(wù)管理暴露出一系列問題。
1.監(jiān)管不嚴(yán)
目前的醫(yī)療保險參保人數(shù)不斷增加，另外報銷機(jī)構(gòu)分布極為分散，不僅定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與，定點(diǎn)零售藥店同樣可以參與，這給醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作帶來了極大的不便，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險財務(wù)監(jiān)管存在很大的漏洞及不足，這個時候一些機(jī)構(gòu)或者藥店就會開動腦筋，通過一些其他非法途徑獲取利潤，比如在藥店兜售保健品、日常生活用品、化妝品等等，然后用醫(yī)保卡支付；醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造處方；將普通病改成特種病，從而套取更多的醫(yī)療保險基金；更有甚者，一些效益不好的醫(yī)院冒名住院、掛空床，從而套用醫(yī)療保險。以上幾種情況都是因為監(jiān)管不嚴(yán)導(dǎo)致，這嚴(yán)重影響了保險基金的安全性，導(dǎo)致醫(yī)療保險被大量非法使用。
2.財務(wù)工作人員的整體素質(zhì)不足
醫(yī)療保險中心的財務(wù)人員不僅僅需要記賬與核算，還應(yīng)當(dāng)對賬務(wù)進(jìn)行分析，找出其中的問題，對一些違規(guī)操作及時發(fā)現(xiàn)并且拒絕報銷，而當(dāng)今的財務(wù)工作人員素質(zhì)偏低，只能進(jìn)行一些基本的核算，并不會分析與研究數(shù)據(jù)的真實性，更有甚者，有些財務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)勾結(jié)，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取保險金，這些都是工作人員素質(zhì)不足的體現(xiàn)。還有一些醫(yī)療保險財務(wù)工作人員習(xí)慣于運(yùn)用人工數(shù)據(jù)處理，不會使用電腦技術(shù)，導(dǎo)致其工作效率低下，且容易出錯，阻礙了醫(yī)療財務(wù)管理的水平提高，這也是其業(yè)務(wù)素質(zhì)不足的體現(xiàn)。
3.醫(yī)療保險的便民性不足
大部分醫(yī)療保險結(jié)算中心都實現(xiàn)了實時結(jié)算，但是有些偏遠(yuǎn)地區(qū)并未實現(xiàn)，從而導(dǎo)致保險受益人等待時間較長，特別是一些大的花費(fèi)上還需要自己墊付相當(dāng)一部分的費(fèi)用，這就使得很多人抱怨看不起病，使用者的滿意度不高。另外，因人口的流動性及戶籍制度，跨地區(qū)結(jié)算未能實現(xiàn)，從而導(dǎo)致外出務(wù)工人員很難因此得到實惠，或者需要以支付更高昂的成本為條件，這就導(dǎo)致醫(yī)療保險的便民性不足，影響了醫(yī)療保險的公共服務(wù)整體效果。
三、新時期醫(yī)療保險財務(wù)管理優(yōu)化策略
進(jìn)入21世紀(jì)，醫(yī)療保險的服務(wù)面大幅提升，但是與此配套的結(jié)算及財務(wù)管理機(jī)制并未完善，這個時候就需要發(fā)掘更為合理、高效的財務(wù)管理策略，從而更大程度上保證群眾的利益，這也是保險醫(yī)療改革的.關(guān)鍵。
1.以更新醫(yī)療保險財務(wù)管理理念為基礎(chǔ)
醫(yī)療保險財務(wù)管理改革的核心便是理念的改革，因為任何改革都需要以理念的更新為基礎(chǔ)，只有理念更新了，才會在行動中向著理念的方向努力，醫(yī)療保險財務(wù)改革同樣如此。
其一，以質(zhì)量雙贏為基礎(chǔ)。醫(yī)療保險覆蓋面大幅增加，可以說數(shù)量上已經(jīng)取得長足發(fā)展，但是距離質(zhì)的飛躍還有很大差距，因為醫(yī)療保險財務(wù)數(shù)據(jù)僅僅是以報表的形式呈現(xiàn)，而這些數(shù)據(jù)僅僅是表面，無法透徹了解醫(yī)療保險財務(wù)的核心。筆者認(rèn)為，有必要對財務(wù)報表進(jìn)行優(yōu)化，不僅體現(xiàn)財務(wù)狀況，還要將收入、支出、完成預(yù)算與否和支出經(jīng)費(fèi)的組成呈現(xiàn)出來，在此基礎(chǔ)上分析醫(yī)療保險的收入及支出規(guī)律，合理配置醫(yī)療資源。
其二，要兼顧內(nèi)外分析。大部分醫(yī)院對財務(wù)管理中存在的問題的分析僅限于從內(nèi)部找原因，而不去考慮外部因素的影響，從而導(dǎo)致分析和結(jié)論的不一致。筆者認(rèn)為，財務(wù)人員在進(jìn)行財務(wù)分析的時候，不僅僅需要分析影響財務(wù)行為及管理的一些內(nèi)部因素，還應(yīng)當(dāng)分析國內(nèi)、國際本行業(yè)的動向、相關(guān)法律法規(guī)的改變、醫(yī)院整體經(jīng)營狀況等，同時還應(yīng)當(dāng)在同行業(yè)中尋找相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，從而全面、完整的分析醫(yī)療保險財務(wù)問題。
其三，要注重風(fēng)險的規(guī)避。任何事物都會受到一些必然因素的影響，同時也會出現(xiàn)一些偶然因素，而醫(yī)療保險財務(wù)工作更是如此。對于一些固定影響因素，我們應(yīng)當(dāng)學(xué)會分析及控制，讓這些因素向著有利于財務(wù)工作的穩(wěn)定方向發(fā)展；對于一些不可控因素，我們則需要學(xué)會變通，盡量規(guī)避一些不必要的風(fēng)險，最大程度上預(yù)防決策失誤。
2.以糾正醫(yī)療保險財務(wù)管理思路為條件
醫(yī)療保險財務(wù)管理思路并不是一成不變的，而需要隨著社會的發(fā)展而改變，從而在變化中找到與社會發(fā)展的契合。
首先，財務(wù)管理不等于財務(wù)核算。傳統(tǒng)財務(wù)管理認(rèn)為，財務(wù)管理的工作內(nèi)容就是進(jìn)行財務(wù)核算，也就是兩者是等同的，顯然，這種觀點(diǎn)已經(jīng)不再適用當(dāng)今的社會，財務(wù)核算僅僅是財務(wù)管理的組成部分，而管理應(yīng)當(dāng)貫穿在整個財務(wù)工作過程中，不僅進(jìn)行必要核算，還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行監(jiān)督與管理，保證每個財務(wù)人員的工作效率與職責(zé)。
其次，注重管理人員素質(zhì)的提升。我國醫(yī)療保險處于高速發(fā)展時期，其政策變化快且復(fù)雜，而且沒有明確的經(jīng)驗參考，財務(wù)人員在短時間內(nèi)很難掌握，這就導(dǎo)致了部分財務(wù)人員業(yè)務(wù)不精，限制財務(wù)管理的發(fā)展。因此，財務(wù)管理機(jī)構(gòu)要對人員進(jìn)行必要的定期培訓(xùn)，同時對醫(yī)院及一些定點(diǎn)藥店的財務(wù)人員進(jìn)行必要的培訓(xùn)，提高工作效率。
3.以創(chuàng)新醫(yī)療保險財務(wù)管理手段為目的
管理手段是對前兩者的實踐，是財務(wù)管理提高的最直接因素。首先，我們要加強(qiáng)財務(wù)成本的控制，對所有的財務(wù)報賬做到嚴(yán)格把關(guān)，確保每筆保險費(fèi)用使用的真實性與準(zhǔn)確性；其次，我們要建立更為完善的監(jiān)管體系，通過不同部門的多重監(jiān)管，同時動員參保人員參與到監(jiān)管中來，最后，有必要在每年進(jìn)行一些清查，可以以年為單位進(jìn)行，同時以此為基礎(chǔ)制定下年的計劃。
醫(yī)療保險論文7
摘要:近年來隨著醫(yī)療改革制度的實行,我國的醫(yī)療保障制度有了進(jìn)一步的完善,醫(yī)療保險管理工作的重點(diǎn)應(yīng)該是做好醫(yī)療保險的管理工作,保證醫(yī)療保險的安全性,提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。采用信息化的技術(shù),有助于加強(qiáng)醫(yī)療保險工作的規(guī)范性,落實保證醫(yī)療保險制度。本文就信息化手段在醫(yī)療保險管理中的應(yīng)用做簡要分析。
關(guān)鍵詞:信息化;醫(yī)療保險;作用
隨著近年來醫(yī)療改革制度的實行,我國的醫(yī)療保障制度有了進(jìn)一步的完善和保障,醫(yī)療保險管理工作的重點(diǎn)應(yīng)該是做好醫(yī)療保險的管理工作,保證醫(yī)療保險的安全性,提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。醫(yī)療的保險管理體系由醫(yī)療保險中心和醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院組成,為了保證雙方的良好發(fā)展和利益,應(yīng)保持長期的合作關(guān)系,確保醫(yī)療保險管理的安全性。在醫(yī)療保險管理中采用信息化的技術(shù),有助于加強(qiáng)醫(yī)療保險工作的規(guī)范性,落實保證醫(yī)療保險制度。
一、信息化手段在醫(yī)保管理中的應(yīng)用
1、有效提高監(jiān)控力度
醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也具有一定的盈利性,為了提高經(jīng)濟(jì)效益,有必要加大監(jiān)控的力度來嚴(yán)格的審核保險費(fèi)用。在一些醫(yī)院采取刷卡結(jié)算方式,這種監(jiān)控的力度比較小。而在醫(yī)療保險的管理過程中,因為人的因素影響,經(jīng)常出現(xiàn)一些管理問題。通過信息化的手段進(jìn)行管理時,可以通過計算機(jī)來監(jiān)控操作,嚴(yán)格制止違規(guī)現(xiàn)象,有效了監(jiān)督了醫(yī)師的工作過程,端正人員工作態(tài)度,還能夠避免違規(guī)操作,提高了醫(yī)療保險的管理效果。
2、有效提高管理效果
加強(qiáng)對于醫(yī)療保險的管理,可以有效的減少醫(yī)療費(fèi)用并提高醫(yī)療保險的管理效率,通過信息化手段對醫(yī)保進(jìn)行管理,有助于合理控制醫(yī)療費(fèi)用體統(tǒng)。采用分析數(shù)據(jù)、統(tǒng)計數(shù)據(jù)的方法,對比和評價各項指標(biāo),有效的科學(xué)的反應(yīng)出醫(yī)療的服務(wù)水平,合理控制醫(yī)療保險的費(fèi)用。在實際的應(yīng)用中,醫(yī)院要結(jié)合自身的實際情況,采取合理科學(xué)的管理辦法,提高監(jiān)控力度,嚴(yán)格的控制醫(yī)療保險費(fèi)用。在年底時統(tǒng)一落實醫(yī)院的指標(biāo)落實情況,并且根據(jù)本年的情況來做出第二年的管理規(guī)劃,擬定出醫(yī)療保險的指標(biāo)協(xié)議,完成各相關(guān)負(fù)責(zé)人的簽訂工作。應(yīng)用信息化的管理手段可以有效的提高管理效果,有利于醫(yī)療保險的實行。
3、有效細(xì)化管理過程
通過信息化的管理手段進(jìn)行醫(yī)療保險管理工作時,可以細(xì)化管理過程,更加的具體分化管理工作。醫(yī)療保險的相關(guān)管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療保險現(xiàn)狀,從實際出發(fā),以醫(yī)療保險的操作流程為基礎(chǔ)進(jìn)行優(yōu)化整合。比如一些醫(yī)院已經(jīng)建立了醫(yī)療保險的管理系統(tǒng),分析了各科室的次均費(fèi)用和藥占比,這種方法雖然具體到了每個科室,但是管理方式還是略為粗放,不夠細(xì)致。對于這種現(xiàn)象,可以采取細(xì)化的管理方式,采用信息化的手段建立三個級別的管理體系,從科室具體到個人樹立全新的管理觀念,真正的細(xì)化醫(yī)療保險的指標(biāo)。對于所有可以量化的指標(biāo)來進(jìn)行嚴(yán)格考核,采取分級別的對比分析方式,對比細(xì)化各項指標(biāo)。
二、如何建立信息化醫(yī)療保險體系
1、保證醫(yī)療保險信息化建設(shè)法制化
目前我國的醫(yī)療保險信息化制度不完善,相關(guān)的法規(guī)比較之后,這使醫(yī)療保險信息化的手段嚴(yán)重缺乏法律保護(hù),這在一定程度上限制了醫(yī)療保險的信息化發(fā)展。因此相關(guān)部門要加強(qiáng)建設(shè)醫(yī)療保險信息化的管理,使信息處理在醫(yī)療保險方面做到有法可依,進(jìn)而提高醫(yī)療保險的服務(wù)質(zhì)量。
2、加強(qiáng)規(guī)劃醫(yī)療保險信息化,使醫(yī)療制度政策與信息化管理同步
目前我國以初步建立了以城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工保險和農(nóng)村合作醫(yī)療為基本體系的醫(yī)療保障制度,而很多地區(qū)的城鎮(zhèn)職工保險、居民保險和農(nóng)村合作醫(yī)療并不在一個系統(tǒng)平臺上,是經(jīng)由不同的機(jī)構(gòu)來辦理的,造成很多不便,也體現(xiàn)了醫(yī)療保險系統(tǒng)并沒有完善全面的建立。因此,我們應(yīng)該整合資源系統(tǒng),將目前的居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工保險和農(nóng)村合作保險建立統(tǒng)一平臺利用信息化的手段同步設(shè)計,做到資源共享。并且制定出符合現(xiàn)實狀況的醫(yī)療保險政策,提高醫(yī)療保險的公平性和可靠性,為信息化醫(yī)療保險建設(shè)打好基礎(chǔ)。
3、保證醫(yī)療保險各項指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化
醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)化包括了醫(yī)保的各項指標(biāo)和信息化技術(shù)手段。醫(yī)保的各項指標(biāo)必須要符合現(xiàn)代信息技術(shù)的要求,指標(biāo)的統(tǒng)一有利于醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)信息化平臺。首先要嚴(yán)格執(zhí)行國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),對于一些還未制定出行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和國家標(biāo)準(zhǔn)的保險部分,要由相關(guān)的部門來制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。另外要多借鑒和利用國際通用的標(biāo)準(zhǔn)和方法,使醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)化,也為醫(yī)保系統(tǒng)之后的發(fā)展奠定信息分類基礎(chǔ)。醫(yī)療保險各項指標(biāo)的.標(biāo)準(zhǔn)化是包括了醫(yī)保管理系統(tǒng)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、稅務(wù)、銀行等相關(guān)部門的信息系統(tǒng)的技術(shù)指標(biāo)和聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)接口都要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。信息系統(tǒng)的開放性和各個不同管理部門的獨(dú)立性這是整個醫(yī)療系統(tǒng)信息化建設(shè)的基本要求,在我國各個城市的醫(yī)療保險建設(shè)的根據(jù)自身的需要和特點(diǎn)來開展的,沒有統(tǒng)一的規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn),因此必須要加快信息化標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè),為醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展打下基礎(chǔ)。
三、結(jié)束語
充分的應(yīng)用信息化手段可以提高醫(yī)保工作的效率,建立先進(jìn)的管理模式和系統(tǒng),是社會保障系統(tǒng)信息化的重要內(nèi)容,提高了醫(yī)保的服務(wù)質(zhì)量和管理水平。醫(yī)療保險的信息化是以采集醫(yī)保的基本信息為基礎(chǔ),通過相關(guān)信息數(shù)據(jù)的傳輸和加工,并且由工作人員和計算機(jī)軟硬件共同處理所完成的有機(jī)整體。信息化手段完善了醫(yī)保管理制度,在實際的工作過程中加大監(jiān)管力度,提高了醫(yī)保的管理水平。
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醫(yī)療保險論文8
一、當(dāng)前醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理存在的問題
1.醫(yī)保基金積累受到一定影響
我國當(dāng)前大部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與優(yōu)秀的醫(yī)療人才都集中于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，這些地區(qū)城市擁有高端的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療藥品與機(jī)械設(shè)備，并且醫(yī)療保險制度也較為完善，而內(nèi)陸及西北地區(qū)則相對來說較為落后。這種分布不均衡的現(xiàn)象與患者就醫(yī)趨優(yōu)的心理的存在，就會導(dǎo)致前往醫(yī)療水平發(fā)達(dá)城市就醫(yī)的人數(shù)不斷增加，導(dǎo)致醫(yī)保基金受到影響。
2.異地就醫(yī)監(jiān)管難度較大
由于我國現(xiàn)階段對于異地就醫(yī)患者與參保地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)機(jī)制并不完善，因而在管理異地就醫(yī)患者方面也存在較大的難度，最終導(dǎo)致異地就醫(yī)患者的相關(guān)權(quán)益無法得到保障，并且一些異地就醫(yī)人員甚至?xí)冕t(yī)療保險制度的漏洞套取高額的賠償基金。
二、加強(qiáng)醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理工作的相關(guān)對策
1.全面提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次
相關(guān)部門可以將縣級、市級醫(yī)保統(tǒng)籌逐步過渡到更高的層次，從而實現(xiàn)全方位的自由就診，降低異地就診率。對于各個省內(nèi)的醫(yī)療保險參保人員進(jìn)行異地就診時，可以通過統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的方式推行就診地區(qū)的醫(yī)療保險管理體制，充分享受參保地區(qū)的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)與待遇。
2.構(gòu)建完善的異地就醫(yī)患者醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移體制
由于異地就醫(yī)管理與參保人員與定點(diǎn)結(jié)構(gòu)管理有所不同，其涉及的.領(lǐng)域較為廣泛、牽涉的關(guān)系面十分復(fù)雜。為此，國家有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)制定出全面統(tǒng)一的法規(guī)政策，進(jìn)一步明確退休異地居住人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移條件，制定合理的轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)、基金補(bǔ)償機(jī)制與醫(yī)療費(fèi)用報銷標(biāo)準(zhǔn)等。
3.統(tǒng)籌完善醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)
我國各城市地區(qū)的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)都存在很多不同之處，這是導(dǎo)致當(dāng)前我國異地就醫(yī)管理體制不完善的一個重要原因。隨著“金保工程”的推行與深入，相關(guān)部門可以利用這一特點(diǎn)以省為單位，統(tǒng)籌完善當(dāng)前醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)。完善合理的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)體系可以大大節(jié)約醫(yī)保管理中異地就醫(yī)的成本與網(wǎng)絡(luò)維護(hù)成本，還能夠?qū)︶t(yī)保基金流向及醫(yī)保管理部門進(jìn)行有效及時的監(jiān)督。除此之外，統(tǒng)一完善的網(wǎng)絡(luò)體系還可以使相關(guān)部門及時掌握醫(yī)保基金運(yùn)行動態(tài)，從而依據(jù)情況的變化制定出科學(xué)的調(diào)整政策。
4.制定合理的異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算方式
現(xiàn)如今，我國成都、江蘇等城市都成立了“省醫(yī)保結(jié)算中心”，這對促進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用報銷改革提供了很好的思路。省醫(yī)保中心可以對市醫(yī)保部門開展科學(xué)統(tǒng)一的管理，同時可以和省外的醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)合作，這樣一來患者就可以在異地就醫(yī)時通過這一平臺結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用與報銷金額，從而避免了因異地就醫(yī)導(dǎo)致的墊付醫(yī)療費(fèi)用的情況。
醫(yī)療保險論文9
摘要:在日益增長的醫(yī)療消費(fèi)需求與基本醫(yī)療保險制度及其保障能力之間的矛盾日益突出的背景下，本文通過分析比較用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險的運(yùn)作模式，提出補(bǔ)充醫(yī)療保險框架的構(gòu)建模式，并對補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的籌集渠道及費(fèi)用支付的制約機(jī)制進(jìn)行了全面的分析，旨在促進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的建立。
關(guān)鍵詞:補(bǔ)充醫(yī)療保險;社會性;基金籌集;費(fèi)用制約機(jī)制
近年醫(yī)療保險制度改革過程中暴露出很多問題。首先，由于基本醫(yī)療保險中“雙線”（起付線、封頂線）的存在，引起群眾不安全感。其次，目前我國基本醫(yī)療保險存在“三個目錄”，即基本病種目錄、基本治療方法目錄、基本藥品目錄，防止資金濫用的同時也限制了人們的醫(yī)療消費(fèi)水平。因此，在建立基本醫(yī)療保障體系外，推進(jìn)建立用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險制度顯得尤為迫切。
一、運(yùn)作模式比較
（一）企業(yè)（行業(yè)）補(bǔ)充醫(yī)療保險
這是由企業(yè)或行業(yè)舉辦的自愿性職工互助保險。隨著社會醫(yī)療保險制度的改革，職工互助保障又在各地被大力倡導(dǎo)與推廣，形成了不同層次、不同覆蓋面的職工互助保障形式，企業(yè)（行業(yè)）補(bǔ)充醫(yī)療保險主要由工會組織出面舉辦，其具體運(yùn)作本著互助救濟(jì)的宗旨，著眼于減輕職工的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。目前我國很多地區(qū)都實行這種模式的補(bǔ)充醫(yī)療保險。例如《蘭州市城鎮(zhèn)企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險暫行辦法》中就規(guī)定：企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)由企業(yè)自行管理，設(shè)立專戶，專款專用。企業(yè)（行業(yè)）補(bǔ)充醫(yī)療保險在醫(yī)療保險改革中起到了緩解職工高額醫(yī)療費(fèi)用的作用。但是，補(bǔ)充醫(yī)療保險放在企業(yè)或行業(yè)內(nèi)部，各自為政，不符合保險的大數(shù)法則，其分散風(fēng)險、互助共濟(jì)的能力必然減弱。而且，企業(yè)（行業(yè)）補(bǔ)充醫(yī)療保險由工會自行組織，其公平性以及保險基金風(fēng)險控制能力，尚存在很大爭議。
（二）社會性補(bǔ)充醫(yī)療保險模式
這種模式由社會保險機(jī)構(gòu)對補(bǔ)充醫(yī)療保險基金統(tǒng)一管理，具有以下優(yōu)勢：第一，從資金籌集角度講，一方面，保險基金集中起來交由社保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，符合大數(shù)法則；另一方面，保險基金當(dāng)年結(jié)余的部分可以轉(zhuǎn)入下一年合并使用，這樣廣集基金，充分發(fā)揮了補(bǔ)充醫(yī)療保險的作用，更加適應(yīng)市場化需求；第二，從成本角度講，社保機(jī)構(gòu)管理保險基金，在監(jiān)管基本醫(yī)療保險的同時，對補(bǔ)充醫(yī)療保險基金同步監(jiān)管，避免機(jī)構(gòu)重復(fù)設(shè)置，且工作量不會明顯增加。同時各地社保機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員經(jīng)費(fèi)和事業(yè)經(jīng)費(fèi)不再從保險費(fèi)中提取，因此大大地節(jié)省成本；第三，從風(fēng)險角度講，社保機(jī)構(gòu)擁有一支既懂醫(yī)又懂醫(yī)療保險政策的專業(yè)隊伍，保險基金安全系數(shù)相對較高，企業(yè)和職工都可以放心。
（三）商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險
這種模式由用人單位根據(jù)自愿原則向商業(yè)保險公司直接投保，將補(bǔ)充醫(yī)療保險完全市場化，因此商業(yè)醫(yī)療保險公司將承擔(dān)巨大風(fēng)險。據(jù)來自北京市的`統(tǒng)計資料顯示，20xx年全市各家商業(yè)保險公司所承擔(dān)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的平均賠付率在120%-150%之間，有的甚至超過了200%。造成這種結(jié)果的最直接的原因是商業(yè)保險公司缺乏對企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險足夠的風(fēng)險控制手段。補(bǔ)充醫(yī)療保險走市場化道路本身不是錯誤的選擇，但就目前我國商業(yè)保險市場不健全的條件而言，補(bǔ)充醫(yī)療保險采用這種商業(yè)化模式并不明智。
（四）社會性補(bǔ)充醫(yī)療保險與商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險相結(jié)合
在實踐中還有一種補(bǔ)充醫(yī)療保險兼顧社會性和商業(yè)性兩種模式，典型代表是廈門市。具體做法是，社保機(jī)構(gòu)從參加基本醫(yī)療保險的職工保費(fèi)中，提取一定的補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)用，作為一個集體，以投保人的身份向商業(yè)保險公司購買保險。與單純的商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險相比，這種由社保機(jī)構(gòu)集體投保的方式分散了風(fēng)險。但這種做法中，保險費(fèi)從基本醫(yī)療保險基金中提取的，凡是參加基本醫(yī)療保險的都要從中提取部分補(bǔ)充醫(yī)療保險保費(fèi)，把補(bǔ)充醫(yī)療保險從自愿性變成了簡單的“一刀切”。這一做法變相削弱了基本醫(yī)療保險的保費(fèi)規(guī)模及風(fēng)險承擔(dān)能力；同時商業(yè)保險機(jī)構(gòu)操作的補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的當(dāng)年結(jié)余部分不予以結(jié)轉(zhuǎn)，也就是說這種模式下大量的補(bǔ)充醫(yī)療保險基金成為了年度性的，大筆基金因無法累積而流失，不能真正起到防患于未然的目的。目前我國補(bǔ)充醫(yī)療保險的定位是自愿性的，但是如果一味地放任不管將會導(dǎo)致其出現(xiàn)混亂局面，因此有必要構(gòu)建一個基本框架，在這一框架下任企業(yè)自愿選擇。即是否投保由企業(yè)自主選擇，但一旦選擇投保就必須按照規(guī)定的模式進(jìn)行。通過上述分析比較，社會性補(bǔ)充醫(yī)療保險模式更符合我國現(xiàn)狀，且補(bǔ)充醫(yī)療保險是對基本醫(yī)療保險制度的重要補(bǔ)充，其性質(zhì)應(yīng)當(dāng)屬于“社會性”，因此，保險基金由社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理是符合補(bǔ)充醫(yī)療保險發(fā)展趨勢的。
二、基金籌集渠道分析
醫(yī)療保險基金的籌集遵循政府、用人單位和個人三方合理分擔(dān)的原則，補(bǔ)充醫(yī)療保險制度作為醫(yī)療保險制度的有機(jī)組成部分，亦應(yīng)遵循此原則。三方合理分擔(dān)原則，對于政府而言，通過進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)貼，有利于政府對醫(yī)療保險進(jìn)行宏觀調(diào)控和微觀指導(dǎo)，保證其醫(yī)療保險政策得到有效的貫徹執(zhí)行；對于用人單位而言，為其職工支付醫(yī)療保險費(fèi)有利于增強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部的凝聚力，同時通過交費(fèi)，用人單位把一部分原本屬于自己承擔(dān)的社會責(zé)任轉(zhuǎn)交給社會，減輕了自身的負(fù)擔(dān)；對于個人而言，有利于增強(qiáng)個人自我保障的意識，體現(xiàn)了權(quán)利與義務(wù)對等的原則，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。
（一）基金來源及繳費(fèi)辦法
補(bǔ)充醫(yī)療保險的基金來源應(yīng)包括幾個方面，一是由用人單位按照一定比例提取；二是由參保職工分?jǐn)傄欢ū壤幕饠?shù)額；三是補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的利息或投資所得；四是由政府補(bǔ)貼；五是其他應(yīng)當(dāng)納入補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的資金，例如社會捐助。補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的前兩項來源會遇到如何繳費(fèi)的問題。補(bǔ)充醫(yī)療保險基金既然由社保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，那么我們認(rèn)為最妥善的繳費(fèi)辦法就是補(bǔ)充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險同時收費(fèi)。若用人單位不愿參加補(bǔ)充醫(yī)療保險時，應(yīng)提前提出申請，社保機(jī)構(gòu)只收基本醫(yī)療保險費(fèi)，否則視為同意參加補(bǔ)充醫(yī)療保險。這種做法既符合補(bǔ)充醫(yī)療保險自愿參保的原則，又利于擴(kuò)大補(bǔ)充醫(yī)療保險的覆蓋面。
（二）政府補(bǔ)貼及優(yōu)惠政策
補(bǔ)充醫(yī)療保險制度建立的根本意義在于彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險制度之不足，屬于政策性很強(qiáng)的集體福利性社會保障制度，應(yīng)該享受國家財政、稅收等方面的優(yōu)惠。政府補(bǔ)貼應(yīng)當(dāng)包括事前補(bǔ)和事后補(bǔ)兩部分。事前補(bǔ)是指政府每年按一定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼補(bǔ)充醫(yī)療保險基金，例如可以按照每年每人30-40元的標(biāo)準(zhǔn)來補(bǔ)貼，保證補(bǔ)充醫(yī)療保險有充足的基金來源，確保醫(yī)療保險制度能順利進(jìn)行。但是醫(yī)療保險具有很強(qiáng)的不可預(yù)測性，因此補(bǔ)充醫(yī)療保險出現(xiàn)入不敷出的現(xiàn)象也是很正常的，如果不足部分由下一年順延報銷，僅靠企業(yè)的力量來支撐補(bǔ)充醫(yī)療保險是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，這會打擊企業(yè)投保的積極性，不利于補(bǔ)充醫(yī)療保險工作的展開，因此政府對補(bǔ)充醫(yī)療保險的不足部分進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)貼是很重要的，這就是所謂的事后補(bǔ)。至于補(bǔ)多少可以由政府根據(jù)財政情況和補(bǔ)充醫(yī)療保險的支出情況具體確定。為激發(fā)用人單位和個人參加補(bǔ)充醫(yī)療保險的積極性，政府可以對參保的用人單位和個人實行優(yōu)惠政策。對用人單位來講，補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在一定額度內(nèi)（如工資總額的4%）可以列入成本或予以稅前列支；對個人繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)部分不征收個人所得稅。
三、基金支付機(jī)制構(gòu)建
（一）基金支付范圍
補(bǔ)充醫(yī)療保險支付范圍應(yīng)包括起付線以下部分和封頂線以上部分，具體來講包括以下幾個方面：住院起付線以下部分、住院最高支付額以上部分、門診起付線以下部分以及門診最高支付限額以上部分。即凡是基本醫(yī)療保險不支付的部分補(bǔ)充醫(yī)療保險都可以報銷。參照基本醫(yī)療保險存在三個目錄，補(bǔ)充醫(yī)療保險的范圍也應(yīng)包含三項：（1）超封頂線以上的基本檢查、治療、用藥和服務(wù)的醫(yī)療費(fèi)用；（2）超基本用藥目錄的藥品費(fèi)用；（3）超基本診療項目的診療費(fèi)用。
（二）基金支付制約機(jī)制
為預(yù)防形成新的超前醫(yī)療險費(fèi)，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的費(fèi)用制約機(jī)制尤為重要。主要有以下幾種辦法可以參考：第一，明確補(bǔ)充醫(yī)療保險基金與個人自付的比例，采用分段計算、累加支付的辦法。隨著醫(yī)療費(fèi)用上升，個人自付比例逐步加大，但應(yīng)始終控制在20%-30%之間，對職工形成有效的約束的同時緩解職工繳費(fèi)壓力；第二，像基本醫(yī)療保險一樣，補(bǔ)充醫(yī)療保險應(yīng)根據(jù)當(dāng)前醫(yī)療消費(fèi)水平設(shè)置一道支付最高限額，促進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的合理公平的利用；第三，在基本醫(yī)療保險的三個目錄之外可以再確定三個補(bǔ)充醫(yī)療保險的目錄，適當(dāng)擴(kuò)大補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍，防止濫用。
（三）與大病醫(yī)療保險相結(jié)合
補(bǔ)充醫(yī)療保險制度并非大包大攬，對一般病種來講，人們合理的醫(yī)療消費(fèi)都會控制在報銷上限范圍之內(nèi)。但是，一旦碰到特殊的大病，需要采取特殊的、先進(jìn)的治療方法，或者需要長期治療，就很可能會突破封頂線，再次成為人們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，有必要實現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險與大病醫(yī)療保險制度的結(jié)合是十分必要的，具體是指大病醫(yī)療保險作為補(bǔ)充醫(yī)療保險的一種特殊方式存在，大病醫(yī)療保險可以直接利用補(bǔ)充醫(yī)療保險的基金，而無需另外籌集，也不必另設(shè)帳戶進(jìn)行管理。衛(wèi)生行政主管部門可以根據(jù)實際情況確定大病的目錄，這些特殊病的門診或住院費(fèi)用由基本醫(yī)療保險按比例支付后個人負(fù)擔(dān)比例部分，從補(bǔ)充醫(yī)療保險基金中再支付，支付比例也同于補(bǔ)充醫(yī)療保險，不同的是其年內(nèi)累計最高支付額可以不封頂。用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險制度的一種補(bǔ)充形式，滿足條件的用人單位要積極采取相應(yīng)措施，完善補(bǔ)充醫(yī)療保險的實施及管理制度。社會保險部門也要與相關(guān)部門加強(qiáng)合作，為用人單位建立補(bǔ)充醫(yī)療保險提供強(qiáng)有力的支撐，切實促進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險的建立。
醫(yī)療保險論文10
摘要：隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人們生活水平的提高，越來越多的人開始重視生命健康和生活質(zhì)量，當(dāng)前來說職工醫(yī)療保險已經(jīng)成為社會熱切關(guān)注話題之一，企業(yè)也逐漸重視職工醫(yī)療保險管理，保障員工的身體健康，以推動企業(yè)快速發(fā)展。當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)療保險制度仍然不夠健全，尤其是煤炭企業(yè)，由于該行業(yè)具有一定的特殊性，因此，煤炭行業(yè)企業(yè)應(yīng)當(dāng)更加重視醫(yī)療保險制度，貫徹并落實保險醫(yī)療保險制度以保障煤礦員工的基本權(quán)益。現(xiàn)分析煤炭醫(yī)療保險中存在主要問題，并做出針對性的應(yīng)對策略。
關(guān)鍵詞：煤炭企業(yè)；職工醫(yī)療保險；管理工作；策略
伴隨著醫(yī)療保險制度的全新改革，我國政府和煤炭企業(yè)也越來越重視職工參與醫(yī)療保險。現(xiàn)今國內(nèi)已經(jīng)出臺了醫(yī)療保險制度，目的是為了保障企業(yè)員工效益和推動醫(yī)療保險改革的發(fā)展，國內(nèi)很多企業(yè)為了保證職工基本權(quán)益和促進(jìn)企業(yè)發(fā)展，積極給予職工購買醫(yī)療保險，從而有效解決了職工醫(yī)療問題，但是當(dāng)前我國煤炭企業(yè)醫(yī)療保險制度仍然存在著較大問題，比如國內(nèi)煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險報銷制度仍然不夠完善，職工參保問題日益凸顯，企業(yè)職工醫(yī)療存在著各種潛在風(fēng)險，限制著煤炭企業(yè)的快速發(fā)展，對社會和諧經(jīng)濟(jì)發(fā)展有著消極影響。
一、分析煤炭企業(yè)醫(yī)療保險管理中主要問題
1。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范服務(wù)行為與日增多。伴隨著市場經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加重視經(jīng)濟(jì)效益，而醫(yī)生薪資和績效與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益有著直接關(guān)聯(lián)，部分不良醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了提高經(jīng)濟(jì)效益和自身利益擅自用藥和開方，在給病人檢查時隨便開具藥物，并且還存在著小病大養(yǎng)、虛抬藥價以及回扣促銷等現(xiàn)象。正因為是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在著各種不規(guī)范行為，所以導(dǎo)致個人醫(yī)療費(fèi)用增加，并使得醫(yī)療資源浪費(fèi)，更會加劇患者和醫(yī)療部門矛盾，使得醫(yī)療保險管理難度增加。
2。參保患者存在著各種不規(guī)范行為。傳統(tǒng)職工醫(yī)療制度影響著參保職工的醫(yī)療觀念，使得參保職工以舊觀念來解讀革新的醫(yī)療保險制度，沒有樹立起正確醫(yī)療觀念。當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用比起付線大時，參保職工便會入院消費(fèi)。再加上參保職工缺少專業(yè)性醫(yī)療知識以及求治心理急切，那么就會向醫(yī)院提出各種不合理需求，極大浪費(fèi)了醫(yī)療治療費(fèi)用和資源，而惡意騙取醫(yī)療保證金現(xiàn)象屢見不鮮，譬如上班住院、冒名住院等，浪費(fèi)醫(yī)療資源和費(fèi)用。
3。我國醫(yī)療保險建設(shè)工作存在滯后性。當(dāng)前我國改革的醫(yī)療保險制度施行時間相對較短，在計劃經(jīng)濟(jì)與國有體制影響下，醫(yī)療保險制度不完善和經(jīng)驗不足等問題日益凸顯。譬如醫(yī)療保險采用的是企業(yè)內(nèi)封閉運(yùn)行方法展開工作，直接將企業(yè)內(nèi)部醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使得醫(yī)療保險服務(wù)水平跟不上醫(yī)療消費(fèi)的基本需求，醫(yī)療保險管理部門監(jiān)督管理無法跟上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變化等。
二、針對于煤炭企業(yè)醫(yī)療保險管理中的問題提出應(yīng)對性策略
結(jié)合當(dāng)前煤炭企業(yè)醫(yī)療保險管理存在的主要問題，并汲取發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療保險改革的豐富經(jīng)驗，提出具有針對性的解決策略。
1。提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要經(jīng)濟(jì)來源于經(jīng)濟(jì)效益因此為了有效避免濫用藥、濫檢查等現(xiàn)象的發(fā)生應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度。一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對臨床病人住院費(fèi)用展開分析，結(jié)合我國基本國情和醫(yī)療行業(yè)狀況制定出合適的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，從而減少醫(yī)療保險病人費(fèi)用支出。醫(yī)療保險管理部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者實際病情，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費(fèi)用，消除醫(yī)療人員經(jīng)濟(jì)意識，以免出現(xiàn)醫(yī)療人員為了達(dá)到經(jīng)濟(jì)效益而濫收費(fèi)等現(xiàn)象，讓醫(yī)療人員樹立正確的診療意識和計劃，嚴(yán)格按照醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)來收取住院費(fèi)用，同時也能讓醫(yī)保患者得到合理檢查和治療。二是加強(qiáng)對參保患者身份認(rèn)證，避免冒名頂替等現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)療保險管理部門需要定期或者不定期檢查，消除參保人員不規(guī)范行為，從而使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源得到合理利用，避免浪費(fèi)。三是培養(yǎng)醫(yī)療人員的職業(yè)素養(yǎng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)，提供醫(yī)務(wù)人員工作積極性和主動性，從而推動著醫(yī)保工作的迅速發(fā)展。同時還可以建立獎懲制度，對于醫(yī)療過程中存在的各種違法犯紀(jì)行為都應(yīng)當(dāng)給予嚴(yán)懲。
2。提升企業(yè)職工醫(yī)療保險意識和觀念。為了保證職工身體健康煤炭企業(yè)應(yīng)當(dāng)注重培養(yǎng)職工的衛(wèi)生保護(hù)意識和觀念，減少細(xì)菌滋生和傳播，從而推動企業(yè)快速發(fā)展。煤炭企業(yè)可以讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期給煤礦工人檢查身體，若是發(fā)現(xiàn)職工身體存在著潛在問題應(yīng)立即采取防護(hù)措施，同時還可以加強(qiáng)講座宣傳，讓企業(yè)員工真正意識到衛(wèi)生防護(hù)的重要性。加大醫(yī)療保險制度和政策的宣傳力度，使得企業(yè)參保人員樹立起正確的醫(yī)保觀念。嚴(yán)懲任何違規(guī)醫(yī)院和違規(guī)行為，從而不斷規(guī)范義務(wù)人員和參保人員的行為。
3。增強(qiáng)對企業(yè)醫(yī)療保險監(jiān)督和管理。一是加大醫(yī)保宣傳力度。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)應(yīng)提高醫(yī)療保險宣傳力度，引起煤炭企業(yè)對職工參保的重視，讓企業(yè)了解到組織員工參加醫(yī)療保險的好處，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)還可以在煤炭企業(yè)定期開展醫(yī)療保險培訓(xùn)會，讓更多的企業(yè)員工認(rèn)識醫(yī)療保險政策和制度。二是政府部門加強(qiáng)對企業(yè)參保狀況監(jiān)督和管理。為了提高煤炭企業(yè)職工參保意識，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)應(yīng)和稅務(wù)部門保持好良好關(guān)系，讓稅務(wù)部門監(jiān)督煤炭企業(yè)職工參保狀況，企業(yè)申報稅務(wù)時可以直接扣除職工醫(yī)療費(fèi)用。同時醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)也應(yīng)和工商部門保持密切來往，將管理不規(guī)范的'小型或者私有企業(yè)納入管醫(yī)療保險管理范圍。及時處理煤炭企業(yè)職工問題和投訴，保障企業(yè)員工的基本權(quán)益，加強(qiáng)監(jiān)督煤炭企業(yè)運(yùn)營，嚴(yán)格懲罰不給予員工繳納醫(yī)療保險的企業(yè)。三是結(jié)合當(dāng)前企業(yè)發(fā)展?fàn)顩r和社會人民現(xiàn)狀，制定出符合社會發(fā)展以及民工特點(diǎn)的醫(yī)保制度，由于農(nóng)民工醫(yī)保在繳納過程中可能會出現(xiàn)各種問題，因此應(yīng)當(dāng)注重醫(yī)保制度的靈活性，提升企業(yè)職工參保以及農(nóng)民工參保的熱情和積極性，從而有效保障員工的基本權(quán)益。
三、結(jié)語
當(dāng)前來說煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險問題是社會熱切關(guān)注的話題之一，我國新發(fā)布的醫(yī)療保險制度有效保障了煤炭企業(yè)員工基本權(quán)利，極大提高企業(yè)工作效率和經(jīng)濟(jì)效益，對企業(yè)職工健康發(fā)展和推動企業(yè)快速發(fā)展有著積極意義。
參考文獻(xiàn)：
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[2]宋巍。探討加強(qiáng)煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險管理工作的建議[J]。東方企業(yè)文化，20xx，（07）：100—102。
作者：楊素萍
單位：山西省長治市郊區(qū)漳村煤礦勞資科
醫(yī)療保險論文11
1HIS的改進(jìn)措施
1.1解讀醫(yī)保政策規(guī)定，擴(kuò)展HIS功能
醫(yī)院的管理者很少參與HIS的設(shè)計與開發(fā)，開發(fā)人員需了解醫(yī)院管理的需求以及不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行規(guī)律，通過對醫(yī)院實際情況的調(diào)查來設(shè)計和修改程序，這個過程需要使用者、管理者和工程技術(shù)人員共同合作。決策者和開發(fā)人員需對HIS的功能進(jìn)行整合和統(tǒng)一，最大限度地滿足醫(yī)保政策和院內(nèi)醫(yī)保管理的需求。如：①在門診收費(fèi)子系統(tǒng)設(shè)置不同病種處方藥品的限量范圍，超量時HIS會自動顯示提示窗口，替代專職醫(yī)保審核人員在收費(fèi)前對每張?zhí)幏降膶徍耍岣吖ぷ餍剩虎谠卺t(yī)生工作站、護(hù)士工作站、門急診收費(fèi)處、中心擺藥工作站等子系統(tǒng)的藥品字典庫中，務(wù)必標(biāo)識藥品的報銷類別和限指征用藥品的范圍，以便提醒操作人員正確選擇藥品的計價屬性，提高了醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)保患者用藥范圍掌握的準(zhǔn)確性；③其他系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)不同的醫(yī)保方案、報銷比例及限額，設(shè)置相應(yīng)的項目對照以做區(qū)別；④若政策規(guī)定發(fā)生變化，應(yīng)指定工作人員隨時進(jìn)行調(diào)整和完善，院內(nèi)管理部門，如經(jīng)管、臨床、藥品等部門需進(jìn)行協(xié)調(diào)合作；⑤在內(nèi)部收費(fèi)系統(tǒng)與LIS、PACS、ORIS、病理管理系統(tǒng)等之間，設(shè)置了按即時執(zhí)行醫(yī)囑發(fā)生的實際費(fèi)用進(jìn)行計價收費(fèi)，避免多收費(fèi)或漏收費(fèi)，確保患者和醫(yī)院雙方的利益；⑥在HIS的門急診系統(tǒng)中，采用“一卡通”規(guī)范就診流程，對初次就診患者的基本信息進(jìn)行登記，以方便后期的信息管理。
1.2建立規(guī)范化、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理制度
醫(yī)保制度的全面覆蓋使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)的工作觀念、流程、方法和管理模式發(fā)生了重大變革。如：醫(yī)囑的轉(zhuǎn)錄與查對，藥品的領(lǐng)取方法與途徑，出院、轉(zhuǎn)科的`操作流程，以及藥品、檢查檢驗的計價和收費(fèi)等都發(fā)生了重大變化。因此，必須建立完善、嚴(yán)格、規(guī)范的管理制度。在參照《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》有關(guān)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用與管理要求的基礎(chǔ)上，制定醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)行操作規(guī)程,如醫(yī)生、護(hù)士電子病歷操作流程，住院藥房及中心擺藥站操作流程，醫(yī)護(hù)工作站電子醫(yī)囑審核制度，住院門診收費(fèi)子系統(tǒng)運(yùn)行程序。同時，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院診療工作的特點(diǎn)調(diào)整管理模式，加強(qiáng)溝通與交流，注重網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與管理流程相結(jié)合。例如，為避免醫(yī)囑更改，病人轉(zhuǎn)科、出院，手術(shù)改期或停止等特殊情況造成退藥或藥品收費(fèi)與醫(yī)囑不符等情況，可通過協(xié)調(diào)護(hù)士工作站與住院藥房等部門，采取病區(qū)備2d用量的藥品基數(shù)，中心藥房將隔日擺藥改為當(dāng)日擺藥。同時，應(yīng)對網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行的安全性、可靠性，醫(yī)囑錄入的準(zhǔn)確性、規(guī)范性，醫(yī)囑與費(fèi)用的準(zhǔn)確對應(yīng)等提取細(xì)致的量化指標(biāo)，將系統(tǒng)的運(yùn)行情況納入質(zhì)量考核體系中，落實質(zhì)量控制，明確責(zé)任，獎罰分明，確保HIS有序、優(yōu)質(zhì)、高效地運(yùn)行。
1.3建設(shè)兼容性、前瞻性的標(biāo)準(zhǔn)化編碼
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是密不可分的兩個部門，其數(shù)據(jù)要實行共享。共享數(shù)據(jù)包括住院病人的基本信息、疾病名稱、費(fèi)用明細(xì)等，所以設(shè)置科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、通用化的編碼非常重要。否則，醫(yī)保部門將無法識別、統(tǒng)計、匯總來自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息源。因此，建立一套標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、通用化、前瞻性強(qiáng)的醫(yī)囑字典，對于分析檢查、治療和用藥的合理性具有重要意義。
1.4加強(qiáng)對HIS使用者的培訓(xùn)
HIS的應(yīng)用者是醫(yī)院的全體員工，員工的年齡、專業(yè)、素質(zhì)不同，決定了其對計算機(jī)的接受程度參差不齊。人員的流動以及應(yīng)用程序的不斷改進(jìn)和系統(tǒng)的不斷升級，決定了計算機(jī)的培訓(xùn)工作需要不斷進(jìn)行。管理者必須把培訓(xùn)工作作為一項系統(tǒng)工程，有計劃、有步驟地進(jìn)行。
（1）抓住骨干，強(qiáng)化培訓(xùn)。組織系統(tǒng)應(yīng)用培訓(xùn)，其內(nèi)容包括網(wǎng)絡(luò)技術(shù)基本理論、基礎(chǔ)操作、工程系統(tǒng)，以及各個應(yīng)用系統(tǒng)的窗口功能操作等。將醫(yī)保政策、有關(guān)規(guī)定與信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在院內(nèi)的運(yùn)行機(jī)制有機(jī)結(jié)合，使醫(yī)生、護(hù)士和收費(fèi)員掌握操作程序，適應(yīng)日常的工作流程。
（2）以點(diǎn)帶面，全員培訓(xùn)。逐步形成常規(guī)的培訓(xùn)流程，由前期培訓(xùn)合格的骨干擔(dān)任管理協(xié)理員，將“傳幫帶”運(yùn)用到日常工作中，使醫(yī)護(hù)間、科室間相互交流協(xié)作。
（3）現(xiàn)場指導(dǎo)，有針對性地培訓(xùn)。HIS網(wǎng)絡(luò)管理組成員要去醫(yī)院科室進(jìn)行調(diào)研，解答特殊科室存在的個性問題，并有針對性地組織培訓(xùn)，集中解答普遍存在的共性問題。
2總結(jié)
醫(yī)保管理系統(tǒng)的逐步完善，使HIS更加多樣化并轉(zhuǎn)變了應(yīng)用模式。如何將這兩個系統(tǒng)有機(jī)融合，形成編碼統(tǒng)一、資源共享、需求各異、功能特色的系統(tǒng)，需要醫(yī)院決策者和管理者提供大量詳實的數(shù)據(jù)，需要開發(fā)者和管理者不斷升級完善系統(tǒng)。利用信息化手段來支撐醫(yī)保管理工作，用事實、數(shù)據(jù)進(jìn)行管理，對醫(yī)療服務(wù)行為、藥品適應(yīng)癥、患者用藥行為等進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控，可使醫(yī)院醫(yī)保管理有新的提升。
醫(yī)療保險論文12
作為一個世界性難題，醫(yī)療保險問題受到了全世界相關(guān)專業(yè)人士的關(guān)注與重視。醫(yī)療保險體系的建立和完善能夠有效保障參與醫(yī)療保障人員的醫(yī)療服務(wù)需求，又能將醫(yī)療保險的費(fèi)用控制在合理的范圍之內(nèi)，有利于維護(hù)醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)，促進(jìn)我國社會經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展，維護(hù)參保者的基本權(quán)益等。但是，如何控制醫(yī)療保險的費(fèi)用則是當(dāng)前我國醫(yī)保工作者面臨的重要難題。下面，筆者將對醫(yī)療保險費(fèi)用的有效控制進(jìn)行深入探討。
一、醫(yī)療保險費(fèi)用及其支付方式概述
1.醫(yī)療保險費(fèi)用的含義
對于醫(yī)療保險費(fèi)用的含義，首先，從廣義上說，醫(yī)療保險費(fèi)用是指參與醫(yī)療保險者患病后所形成的各種醫(yī)療費(fèi)用的總和，除了醫(yī)療保險補(bǔ)償費(fèi)用之外，還包括個人自付費(fèi)用以及部分用人單位的補(bǔ)償費(fèi)用等。而從狹義上說，醫(yī)療保險費(fèi)用是指參與醫(yī)療保險者在患病之后，根據(jù)我國醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定所能獲得的醫(yī)療費(fèi)用的總和。就目前來說，醫(yī)療保險費(fèi)用的含義一般都是從廣義上來理解的。其次，支付角度。醫(yī)療保險費(fèi)用是指參保者在患病時所獲得的醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用的綜合，包括在門診期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費(fèi)用、住院費(fèi)用以及部分特殊疾病門診費(fèi)用等。
2.醫(yī)療保險費(fèi)用的支付方式
所謂醫(yī)療保險費(fèi)用支付，就是指參保者在患病后獲得醫(yī)療服務(wù)之后，要向醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)的提供者支付一定的費(fèi)用。參保者可以利用醫(yī)療保險來承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，從而抵御疾病風(fēng)險。而醫(yī)療保險費(fèi)用的支付方式則是指參保者醫(yī)療保險費(fèi)用支付的方式及資金的流向。就目前來說，醫(yī)療保險的'支付方式有兩種:供方支付方式和需方支付方式。醫(yī)療保險費(fèi)用的支付必須遵循成本效益的原則，在保證參保者獲得醫(yī)療服務(wù)得到同時，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)成本得到補(bǔ)償，最大程度降低醫(yī)療服務(wù)的成本。因此，醫(yī)療保險費(fèi)用的支付方式受到社會各界人士的廣泛關(guān)注。
二、控制醫(yī)療保險費(fèi)用的意義
1.醫(yī)療保險費(fèi)用控制概述
所謂醫(yī)療保險費(fèi)用控制，就是指對參保者的醫(yī)療保險費(fèi)用進(jìn)行合理的控制，以充分維護(hù)參保者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)等的利益。醫(yī)療保險費(fèi)用的控制過程中，工作人員必須嚴(yán)格遵循平衡性、公平性以及科學(xué)性的特點(diǎn)，要堅持長期控制與重點(diǎn)控制相結(jié)合、自覺控制與強(qiáng)制控制相結(jié)合、供方控制和需方控制相結(jié)合的原則。
2.醫(yī)療保險費(fèi)用控制的意義
自上個世紀(jì)以來，由于社會醫(yī)療保險服務(wù)體系的不斷完善，國家的醫(yī)療保險費(fèi)用支出在國民生產(chǎn)總值中所占的比例也愈來愈大。就美國來說，其20xx年醫(yī)療保險費(fèi)用的支出在GDP中所占的比重已經(jīng)達(dá)到20%左右，預(yù)計到20xx年這個比例會突破25%。而醫(yī)療保險費(fèi)用的過快增長給各個國家的發(fā)展造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此成為各個國家關(guān)注的焦點(diǎn)之一。做好醫(yī)療保險費(fèi)用的控制工作，對于社會醫(yī)療保險的生存發(fā)展意義重大。首先，醫(yī)療保險費(fèi)用的控制有利于促進(jìn)各個醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)我國醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。其次，有利于促進(jìn)資源的合理配置，降低成本，進(jìn)一步縮小了各種醫(yī)療費(fèi)用潛在的上升空間。同時，這也有利于處理好醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者以及社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，維護(hù)各自的利益。再次，有利于將一部降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的成本，減少不必要的費(fèi)用支出。最后，有利于做好預(yù)防工作，提高參保者的自我健康責(zé)任意識。同時，這對于深化我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也有一定的積極意義。
三、有效控制醫(yī)療保險費(fèi)用的措施
與發(fā)達(dá)國家相比，我國的醫(yī)療保險起步較晚，發(fā)展也相對緩慢，醫(yī)療保險費(fèi)用控制方面的工作并不完善。為了將醫(yī)療保險費(fèi)用控制在合理的范圍之內(nèi)，筆者認(rèn)為，我們必須從以下幾個方面著手：
1.優(yōu)化和提升醫(yī)療保險費(fèi)用控制的思路
首先，在醫(yī)療保險費(fèi)用的控制過程中，必須堅持供方控制為主、需方控制為輔的基本原則，進(jìn)一步健全監(jiān)控體系。就當(dāng)前來說，我國的醫(yī)療保險費(fèi)用之所以出現(xiàn)不合理增長的現(xiàn)象，主要原因在于醫(yī)療保險服務(wù)的提供方存在著違規(guī)行為。其次，要以宏觀控制為主要手段，完善微觀控制體系，促進(jìn)醫(yī)療保險服務(wù)的協(xié)調(diào)發(fā)展。政府要不斷完善和調(diào)整各項政策，直接干預(yù)各種醫(yī)療保險服務(wù)行為，例如控制藥品的報銷范圍等。再次，要以控制謀發(fā)展。通過對醫(yī)療保險費(fèi)用的合理控制，進(jìn)一步優(yōu)化配置各種醫(yī)療衛(wèi)生資源，從而提高服務(wù)質(zhì)量，并最大程度上維護(hù)參保者的醫(yī)療服務(wù)需求等。
2.完善醫(yī)療保險費(fèi)用的支付方式
醫(yī)療費(fèi)用的支付方式會影響社會醫(yī)療保險的費(fèi)用支出的具體規(guī)模，同時也會影響醫(yī)療費(fèi)用的資金流向。如果參保者所選用的支付方式有利于進(jìn)一步降低成本、控制醫(yī)療費(fèi)用時，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)便會加強(qiáng)成本管理工作，以維護(hù)自身的利益。為了有效控制費(fèi)用支出，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以采用混合型的支付方式，例如綜合預(yù)付制為主和人頭付費(fèi)等方式為輔的支付方式等。
3.積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系
社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建立，有利于為患者提供更為便利的醫(yī)療服務(wù)，改善大醫(yī)院人滿為患的情況，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源等。因此，要積極發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。首先，努力提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量和服務(wù)質(zhì)量，為患者提供更舒適的服務(wù)，吸引患者到社區(qū)就診。其次，建立和完善“雙向轉(zhuǎn)診制度”，從而建立“小病社區(qū)診、大病醫(yī)院治療”的醫(yī)療衛(wèi)生格局，改變過去雜亂無章的就醫(yī)狀況。總之，醫(yī)療保險費(fèi)用的控制是一項艱巨的任務(wù)。國家醫(yī)療部門及相關(guān)單位必須從當(dāng)前的醫(yī)療現(xiàn)狀出發(fā)，合理控制醫(yī)療保險費(fèi)用的支出，進(jìn)一步促進(jìn)我國醫(yī)療保險事業(yè)的持續(xù)、平穩(wěn)運(yùn)行。
醫(yī)療保險論文13
[摘要]醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度在制度目的與參與主體層面具有很強(qiáng)的同一性。醫(yī)療服務(wù)提供者在這兩種制度中的不同力量以及醫(yī)患雙方利益的聯(lián)動性是醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度相關(guān)聯(lián)的紐帶。醫(yī)療過失訴訟制度對美國傳統(tǒng)醫(yī)療保險與管理式醫(yī)療保險都有明顯的阻礙作用。我國醫(yī)療保險制度改革宜重視這兩種制度的關(guān)聯(lián)性并建議協(xié)同改革這兩種制度。
[關(guān)鍵詞]醫(yī)療過失;訴訟;醫(yī)療保險;改革;美國
醫(yī)療過失訴訟制度是指通過訴訟方式來解決醫(yī)療損害責(zé)任的糾紛解決方式。從本質(zhì)上說，它是一個法學(xué)范疇的概念，涉及的是公平、救濟(jì)、賠償、懲罰等內(nèi)容，重在界定醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)體系。醫(yī)療保險制度是通過保險的風(fēng)險分?jǐn)倷C(jī)制以期解決大多數(shù)人能看得起病的經(jīng)濟(jì)制度，它主要涉及成本、效率等內(nèi)容，重在分?jǐn)傊卮蠹膊〉木戎纬杀荆瑴p少疾病風(fēng)險對公民個人帶來的災(zāi)難。表面上看起來，一個以公平公正為價值導(dǎo)向的醫(yī)療過失訴訟制度與一個以成本效益為主導(dǎo)機(jī)制的醫(yī)療保險制度并沒有多大的關(guān)聯(lián)性。然而，美國醫(yī)療過失訴訟170年左右的發(fā)展歷程及其與醫(yī)療保險制度的密切聯(lián)系，提示醫(yī)療過失訴訟制度嚴(yán)重阻礙著健康保險制度的發(fā)展。目前，國內(nèi)這方面的研究相對較少，本論文擬在這方面做一些嘗試性的研究，以期對我國醫(yī)療保險制度的改革提供一些可借鑒的思路。
1醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度的基本聯(lián)系
1.1醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度目的層面的關(guān)聯(lián)性任何一種制度設(shè)計均有其本身的制度目的。醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度均離不開健康保障的根本目的。因為隨著社會的發(fā)展與進(jìn)步，健康已不再是一種奢侈或運(yùn)氣，而是逐漸成為公民的一項基本權(quán)利。盡管健康保障可以通過不同的途徑來實現(xiàn)，如改善居住環(huán)境、加強(qiáng)營養(yǎng)、增進(jìn)鍛煉、改變不良生活方式，等等，但是，通過醫(yī)療保險的方式來保障健康具有別的方式不可替代的優(yōu)勢。首先，醫(yī)療保險是從醫(yī)療專業(yè)的角度對健康進(jìn)行保障。它可以在健康狀況受到疾病侵襲時，提供醫(yī)學(xué)診斷、治療、康復(fù)等其它醫(yī)療專業(yè)服務(wù)，有著其它健康保障方式無法替代的科學(xué)性、專業(yè)性和技術(shù)性;其次，醫(yī)療保險可以在緊急、危重情況下，對患者的生命安全起到基礎(chǔ)保障作用。
如果健康保險制度偏離了這個一級目標(biāo)，或者是被某些所謂的二級目標(biāo)，如成本、效益所主導(dǎo)，則醫(yī)療保險制度很可能淪落為某些利益集團(tuán)用來賺取老百姓銀子的招牌。
醫(yī)療過失訴訟制度，雖然從根本上說是一種法律制度，它強(qiáng)調(diào)的是法律的公平、公正，并試圖通過一系列的制度設(shè)計，例如，醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)調(diào)整，醫(yī)療損害賠償責(zé)任的承擔(dān)等方式來實現(xiàn)其法律價值，但是，醫(yī)療過失訴訟制度畢竟是一種基于醫(yī)療服務(wù)行為的過失責(zé)任制度，調(diào)整的是以求健康為根本目的的醫(yī)患雙方之間的關(guān)系。首先，醫(yī)療過失訴訟制度是一種健康權(quán)利及其它相關(guān)權(quán)利的救濟(jì)制度，以幫助那些健康受到醫(yī)療過失損害的患者盡快恢復(fù)健康。相對于醫(yī)療保險制度而言，這是一種健康保障的矯正機(jī)制;其次，通過訴訟方式使醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)某種法律責(zé)任，其根本目的也是希望醫(yī)務(wù)人員能夠提高醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任心、使命感、以及遵守醫(yī)療法律法規(guī)及診療規(guī)范等制度，以便盡可能地減少醫(yī)療損害，真正提高健康保障水平。
如果離開健康保障的目的而談?wù)撫t(yī)療過失訴訟，有點(diǎn)類似于皮之不存，毛將焉附。因此，雖然醫(yī)療過失訴訟制度與健康保險制度分屬不同的制度范疇，也分屬不同的學(xué)科體系、并受制于其所屬學(xué)科的一些共性約束，但是，它們的制度目的，從根本上來說，是一致的，即都是為了保障國民的生命安全與身體健康。
這是這兩種制度得以存在和發(fā)展的根本性原因，也是這兩種制度的社會價值。
1.2醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度主體層面的關(guān)聯(lián)性醫(yī)療過失訴訟制度是一種法律制度，其基本參與主體有醫(yī)療服務(wù)提供者、患者、法官、律師、證人等相關(guān)主體。醫(yī)療保險制度是一種保險制度，它的基本參與主體有投保人與保險人。
投保人一般是患者，也可以是單位或政府;保險人，一般是保險公司。表面上看，這兩種制度的參與主體似乎也沒有多大的相關(guān)性，但是，醫(yī)療保險不同于一般保險，它是以提供醫(yī)療服務(wù)為核心內(nèi)容的保險方式。無論是在醫(yī)療過失訴訟中，還是在醫(yī)療保險中，醫(yī)療服務(wù)提供者(以醫(yī)生為代表，以下簡稱為醫(yī)生)對患者提供醫(yī)療服務(wù)始終是最基本的服務(wù)關(guān)系，醫(yī)生與患者也是最基本的主體。離開了這對基本主體，無論醫(yī)療訴訟制度多么完善，醫(yī)療保險制度多么健全，都失去了存在的可能或必要，也不可能實現(xiàn)它的制度目的。
2醫(yī)療過失訴訟制度同醫(yī)療保險制度相關(guān)聯(lián)的紐帶
醫(yī)療過失訴訟制度同醫(yī)療保險制度相關(guān)的紐帶是醫(yī)生在這兩種制度中的不同地位以及醫(yī)患雙方的利益聯(lián)動。在醫(yī)療過失訴訟面前，醫(yī)生往往是被動的、無奈的、痛苦的、也是沒有選擇的，然而，在醫(yī)療保險制度中，醫(yī)生則處于明顯不同的`地位。一方面，醫(yī)生擁有絕對優(yōu)勢的醫(yī)療信息和醫(yī)學(xué)知識，使他們在設(shè)計、選擇、判斷一系列診療措施的過程中，基本上可以自主地對這些信息進(jìn)行篩選和過濾。雖然，目前的患者擁有知情同意權(quán)，醫(yī)生有義務(wù)把相關(guān)的診療信息告知患者，但是，絕大多數(shù)患者并不具有對這些信息進(jìn)行自我處理或加工的能力，他們在很大程度上依賴醫(yī)生的解釋和說明。因此，醫(yī)生在某種程度上，擁有這些信息的開關(guān)權(quán)。另一方面，醫(yī)生擁有診斷治療權(quán)。
任何一種健康保險制度都無法取代醫(yī)生這一權(quán)利。他們在技術(shù)上的非替代性與壟斷性，使他們在整個治療過程中都占有絕對的優(yōu)勢。因此，醫(yī)生在醫(yī)療過失訴訟制度中的被動、恐懼、受罰的狀態(tài)，使他們在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，會盡可能地采取一些措施來保護(hù)自己，這些措施不可避免地會影響到醫(yī)療保險。
3美國醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度的關(guān)聯(lián)分析
美國醫(yī)療過失訴訟始于1840年左右，至今已近170年的發(fā)展歷史[1]。它對醫(yī)療保險的影響是近二十余年來美國醫(yī)療衛(wèi)生法律領(lǐng)域和醫(yī)療保險領(lǐng)域關(guān)注的重要問題之一。DonaldJ.Palmisano(20xx)認(rèn)為，美國的醫(yī)療過失訴訟是美國醫(yī)療保險系統(tǒng)中最具有威脅性的成分之一，并使美國的醫(yī)療服務(wù)處于危機(jī)之中。醫(yī)療過失訴訟正在迫使有天賦和有專長的醫(yī)生退出高風(fēng)險專業(yè)，使得一些社區(qū)缺少重要的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)重影響到了醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)供給[2]。
3.1美國醫(yī)療過失訴訟與傳統(tǒng)醫(yī)療保險之間的聯(lián)系美國醫(yī)療過失訴訟呈現(xiàn)出較高的訴訟頻率與賠償強(qiáng)度，醫(yī)療服務(wù)提供者既要面對巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，也要面對巨大的非經(jīng)濟(jì)壓力。盡管美國醫(yī)療過失訴訟對醫(yī)療服務(wù)提供者的經(jīng)濟(jì)壓力是通過責(zé)任保險的形式來分?jǐn)偅绹尼t(yī)療服務(wù)提供者是最終的訴訟風(fēng)險承擔(dān)者。他們要通過支付相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任保險費(fèi)才能獲得責(zé)任保險公司對賠償額的支付。隨著裁定額的不斷上升，他們的責(zé)任保險費(fèi)也在不斷飆升，給他們造成了很大的經(jīng)濟(jì)壓力。
同時，美國醫(yī)療過失訴訟風(fēng)險的責(zé)任保險解決機(jī)制，也許在某種程度上確實減輕了醫(yī)療過失訴訟的后果，但在另一個角度，也有可能加重其對醫(yī)療保險的影響。因為，當(dāng)醫(yī)療責(zé)任保險形成一個規(guī)模化的產(chǎn)業(yè)時，它的進(jìn)入或者退出會在很大范圍內(nèi)影響到醫(yī)療服務(wù)提供者的責(zé)任保險，而且，承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任保險的公司還要進(jìn)行其它投資行為，其它的投資風(fēng)險和醫(yī)療責(zé)任賠付風(fēng)險在某種程度上形成了一個公司的整體風(fēng)險，當(dāng)其它投資行為出現(xiàn)虧損時，也有可能大大增加醫(yī)療服務(wù)提供者的責(zé)任保險費(fèi)，從而有可能使其經(jīng)濟(jì)壓力更大，進(jìn)一步影響到醫(yī)療保險。
因此，在市場競爭的醫(yī)療保險模式中，美國的醫(yī)療服務(wù)提供者在面對醫(yī)療過失訴訟制度時，更有動機(jī)和必要采取措施保護(hù)自己，從而影響到醫(yī)療保險并使它們聯(lián)系起來(圖1)。
3.2美國醫(yī)療過失訴訟同管理式醫(yī)療保險之間的聯(lián)系雖然美國的醫(yī)療保險制度在不斷改革，但是，美國的醫(yī)療過失訴訟制度對醫(yī)療保險制度的影響，不但沒有減輕，反而有所加重。其原因主要有以下幾個方面:第一，醫(yī)生傳統(tǒng)的醫(yī)療過失責(zé)任加重。傳統(tǒng)的醫(yī)療過失責(zé)任是以醫(yī)生在醫(yī)療過程中是否有過失為責(zé)任前提。管理式醫(yī)療對醫(yī)療服務(wù)的限制有可能加重醫(yī)生傳統(tǒng)的醫(yī)療過失責(zé)任。
因為管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)有可能拒絕病人住院或轉(zhuǎn)診要求或者堅持要病人提早出院，但是，醫(yī)生仍然有責(zé)任判斷什么醫(yī)療對病人而言是必須的，根據(jù)醫(yī)療必要的標(biāo)準(zhǔn)提出必須的醫(yī)療措施，如住院天數(shù)的最低要求、及時安排手術(shù)的強(qiáng)烈建議，仍然是醫(yī)生的法律義務(wù)。然而，管理式醫(yī)療對專科醫(yī)生、藥物、治療設(shè)備、實驗室、影像中心等的限制會給病人的判斷和醫(yī)療帶來困難，也會增加醫(yī)生差錯的可能性，從而加重醫(yī)生傳統(tǒng)的醫(yī)療過失責(zé)任。
第二，給醫(yī)生增加了新的醫(yī)療責(zé)任。管理式醫(yī)療除了有可能加重醫(yī)生傳統(tǒng)的醫(yī)療過失責(zé)任外，還給醫(yī)生帶來了一些新的責(zé)任。主要包括:①合同責(zé)任。因為有時即使沒有過失，由于沒有遵守合同的要求，也會把醫(yī)生置身于訴訟的風(fēng)險之中。另外，在管理式醫(yī)療中，即使醫(yī)生與病人沒有真正建立傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生仍有可能要承擔(dān)責(zé)任。因為當(dāng)一個醫(yī)生與一個管理式醫(yī)療公司簽訂了一個合同時，這個醫(yī)生就有可能假定同這個計劃中的每個成員都建立了醫(yī)患關(guān)系并對他們負(fù)有責(zé)任，這樣，大大擴(kuò)大了醫(yī)生的責(zé)任范圍。②守門人責(zé)任(gatekeeper li-ability)。守門人，特別是一些帶有經(jīng)濟(jì)動機(jī)的守門人，他們在減少醫(yī)療服務(wù)的使用和擴(kuò)大他們自己的治療范圍方面存在著巨大的壓力。基本醫(yī)療的醫(yī)生由于合同原因?qū)υS多治療均負(fù)有義務(wù)，例如，拆線、做心電圖、切除良性腫瘤、修復(fù)長20CM的傷口、切開排膿，等等，然而，這些措施有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療后果以致因“沒有診斷”、“失去了治療機(jī)會”的過失而承擔(dān)責(zé)任。在過去幾年中，因“沒有診斷”而提起訴訟的數(shù)目已穩(wěn)居因醫(yī)療責(zé)任而提起訴訟的首位[3]。
第三，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要承擔(dān)責(zé)任。雖然管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任問題是一個新的理論與現(xiàn)實問題，但在實際操作中，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常已經(jīng)在以下幾方面承擔(dān)了法律責(zé)任[4]。
①頒發(fā)資格證和/或選擇供給者中的過失責(zé)任。由于管理式醫(yī)療計劃通常把加入的人限制在選定的供給者網(wǎng)絡(luò)中尋求醫(yī)療服務(wù)，要求計劃者們在選擇和監(jiān)視加入的供給者時要運(yùn)用適當(dāng)注意的標(biāo)準(zhǔn)，對履行這些資格審查過程出現(xiàn)的過失可能要承擔(dān)責(zé)任;②(醫(yī)療服務(wù))使用評估方面的責(zé)任。管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)(managed care organizations，MCO)在某些情形下?lián)碛性u估、批準(zhǔn)、拒絕某種治療的權(quán)利。如果管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能批準(zhǔn)醫(yī)生推薦的某種治療而導(dǎo)致了損傷結(jié)果，原告就會起訴管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)為此承擔(dān)責(zé)任;③間接責(zé)任。雖然管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是直接的或特定的醫(yī)療服務(wù)供給者，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有可能要為他們的服務(wù)提供者承擔(dān)責(zé)任。這常常出現(xiàn)在健康維持組織(health maintenance organization，HMO)職員模式中，即受雇的人員也是健康維持組織的職員，健康維持組織有時為要他們受雇醫(yī)生的過失而承擔(dān)責(zé)任。另外，醫(yī)療過失訴訟對管理式醫(yī)療而言也并不是一件輕松的事情。有資料顯示，針對管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償數(shù)額并不是一個小數(shù)目，裁定額超過$1，000，000的已達(dá)到52%[5]。還有一些其它的法律支出，如律師費(fèi)，等等。因此，在管理式醫(yī)療保險模式下，醫(yī)療過失訴訟制度同健康保險制度的聯(lián)系更為復(fù)雜。下面是醫(yī)療過失訴訟制度與管理式醫(yī)療相聯(lián)系的一個示意圖(圖2)。
圖2美國醫(yī)療過失訴訟同管理式醫(yī)療健康保險的聯(lián)系4結(jié)語醫(yī)療過失訴訟制度與健康保險制度分屬于不同的制度領(lǐng)域，表面上看起來，它們之間并沒有多大的關(guān)聯(lián)性，但是，本文的研究表明，無論是這兩個制度的目的，還是其核心參與主體，都存在很大程度的一致性，以至于通過醫(yī)生/患者的利益互動把這兩種制度緊密地聯(lián)系在一起。美國醫(yī)療過失訴訟制度同醫(yī)療保險制度的聯(lián)系更是從發(fā)展的層面上體現(xiàn)了這兩種制度的關(guān)聯(lián)性。然而，由于這兩種制度的聯(lián)系具有一定的隱蔽性、緩慢性和跨部門的特點(diǎn)，目前并沒有引起政策制定者對這一問題的高度關(guān)注和重視。為了減少我國醫(yī)療過失訴訟制度對醫(yī)療保險制度產(chǎn)生的長期負(fù)面影響，提升我國醫(yī)療保險制度構(gòu)建的有效性與科學(xué)性，本文認(rèn)為我們國家有必要以美國醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度的關(guān)聯(lián)性為鑒，重視醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度的內(nèi)在聯(lián)系，建議協(xié)同改革這兩種制度，使醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)療過失訴訟的壓力中解脫出來，真正為患者的健康保障服務(wù)。
醫(yī)療保險論文14
摘要：《廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》20xx年7月1日開始實施，許多企業(yè)的HR和員工對自己應(yīng)享受的醫(yī)保待遇并不了解，導(dǎo)致產(chǎn)生一些不必要的誤會。筆者主要根據(jù)廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)職工醫(yī)療保險政策，針對企業(yè)HR容易遇到以及容易忽略的問題進(jìn)行分析和解答。
關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；基本醫(yī)療保險；醫(yī)保待遇
隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革的不斷深化，很多原有的制度不再適應(yīng)發(fā)展的需要，20xx年7月1日開始實施的《廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》)，擴(kuò)大了適用范圍，覆蓋到南寧市、欽州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中區(qū)直駐邕單位，打破了原有的一地一政策的局面。筆者分別從繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)率、享受基醫(yī)療待遇的條件以及基本醫(yī)療保險待遇四個方面闡述需要注意的問題，以期對廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)各單位的HR以及職工有所幫助。
一、有關(guān)繳費(fèi)基數(shù)方面需要注意的問題
《暫行辦法》規(guī)定：第一，用人單位以本單位上年度職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，職工以個人上年度工資收入為繳費(fèi)基數(shù)，新成立的單位或個人，無法確工資收入的，以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，新參保的職工以本人當(dāng)月工資收入作為繳費(fèi)基數(shù)，如果職工個人工資收入高于上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資300%的，按300%計算；職工個人收入低于上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60%，按60%計算；第二，靈活就業(yè)人員以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60%作為繳費(fèi)基數(shù)；第三，失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，醫(yī)療保險費(fèi)從失業(yè)保險基金中支付，個人不用繳納。對于單位及職工個人醫(yī)療保險的繳費(fèi)基數(shù)，由于《暫行辦法》規(guī)定了最低的基數(shù)，許多企業(yè)為了節(jié)約成本，不管職工工資多少，一律按最低基數(shù)給職工繳納醫(yī)療保險，卻不知這樣做違反了國家的規(guī)定，給國家統(tǒng)籌基金造成了損失，職工劃入個人賬戶部分也會減少，給職工也造成了損失。另外，很容易忽略領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員的醫(yī)療保險。由于失業(yè)人員的醫(yī)療保險費(fèi)從失業(yè)保險基金中支付，單位和職工個人不需要繳費(fèi)，加上職工已經(jīng)離職，單位對失業(yè)職工關(guān)注相對少，單位HR及失業(yè)職工本人都不了解醫(yī)療保險政策的情況下，失業(yè)職工如果在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間因為生病住院治療，很容易會誤以為不能享受基本醫(yī)療保險，這就給失業(yè)職工造成了不必要的損失。
二、有關(guān)繳費(fèi)率方面的相關(guān)規(guī)定
通常單位及其職工參加的是“統(tǒng)賬結(jié)合”的基本醫(yī)療保險，單位繳費(fèi)率為8%，職工個人繳費(fèi)率2%，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為員工建立個人賬戶。參加“統(tǒng)賬結(jié)合”的基本醫(yī)療保險，職工可以憑手里的社會保障卡到定點(diǎn)的藥店購買藥品，也可以到定點(diǎn)醫(yī)院門診看病，員工住院可以享受住院報銷，還可以享受門診特殊慢性病待遇、門診特殊檢查以及門診特殊治療。部分有困難企業(yè)，選擇參加單建統(tǒng)籌基金或者住院醫(yī)療保險，降低繳費(fèi)率。參加單建統(tǒng)籌基金，單位繳費(fèi)率為5.6%。不建立個人賬戶，不能享受門診看病及藥店買藥，只能享受門診特殊慢性病、門診特殊檢查、門診特殊治療和住院治療待遇。選擇參加住院醫(yī)療保險，用人單位繳費(fèi)率為5%，職工本人不繳費(fèi)，也不建立個人賬戶，只享受住院醫(yī)療報銷待遇。根據(jù)桂人社發(fā)[20xx]81號文，從20xx年12月14日起，不再設(shè)“單建統(tǒng)籌基金”和“住院醫(yī)療保險”的參保繳費(fèi)檔次，新參保的單位和個人，一律參加“統(tǒng)賬結(jié)合”的基本醫(yī)療保險。
三、享受基本醫(yī)療保險待遇的條件
很多企業(yè)HR都認(rèn)為，單位一旦給職工參保，職工就可以立刻享受醫(yī)療保險。其實，享受醫(yī)療保險是有一定的條件的：企業(yè)和個人當(dāng)月按時足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)后，可以當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險待遇，一些單位因為欠繳基本醫(yī)療保險費(fèi)，被停止享受基本醫(yī)療保險，如果足額補(bǔ)繳完所欠基本醫(yī)療保險費(fèi)以及滯納金之后，從補(bǔ)繳完當(dāng)月起可以享受基本醫(yī)療保險待遇。在這里，需要強(qiáng)調(diào)的是，如果單位實在無法按時支付基本醫(yī)療保險費(fèi)用，需要到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按照《社會保險費(fèi)申報繳納管理規(guī)定》提供擔(dān)保并簽訂延期繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)協(xié)議。只有簽訂了延期繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)協(xié)議，本單位職工在延期繳納期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在足額補(bǔ)繳完所欠基本醫(yī)療保險費(fèi)之后，統(tǒng)籌基金支付部分才會按規(guī)定予以支付。如果參保單位沒有簽訂延期繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)協(xié)議，欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療保險費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付。很多單位的HR并不知道需要簽訂這樣一個延期繳納協(xié)議，單位發(fā)生欠費(fèi)后，沒有及時去社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，最終導(dǎo)致員工無法享受基本醫(yī)療保險待遇。對于靈活就業(yè)人員參保的，初次足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)之月起，第三個月才可以開始享受基本醫(yī)療保險待遇。也就是說，初次參保人員，會有2個月的等待期。靈活就業(yè)人員經(jīng)常因為忘記，或者說要續(xù)保的時候正好資金有困難，沒有及時續(xù)保，這樣就造成了中斷繳費(fèi)。《暫行辦法》規(guī)定，參保后連續(xù)中斷繳費(fèi)超過3個月再續(xù)保，從足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)之月起，第三個月才開始享受基本醫(yī)療保險待遇，這樣又有2個月的等待期。所以，不要隨意中斷繳費(fèi)，以免造成不必要的損失。達(dá)到法定退休年齡的人員，累計繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)滿25周年，退休后可按規(guī)定享受退休基本醫(yī)療保險待遇，單位和個人不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。符合條件享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，享受的.醫(yī)療保險待遇與用人單位脫鉤，也就是說職工退休后，他們的醫(yī)療保險待遇不再受到單位經(jīng)營好壞的影響。如果達(dá)到退休年齡，滿足退休條件時，累計繳費(fèi)不滿25周年的，在辦理退休手續(xù)時，按規(guī)定一次性繳納不足的年份后，按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
四、基本醫(yī)療保險待遇
一般都知道，繳納了醫(yī)療保險費(fèi)之后，可以拿社保卡看門診、買藥、住院還可以報銷。其實，基本醫(yī)療保險除了享受門診醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇以外，還可以享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇、門診特殊檢查、特殊治療待遇。大部分人員對門診醫(yī)療待遇和住院醫(yī)療待遇有所了解，所以，在這里筆者主要講容易被忽略的門診特殊慢性病醫(yī)療待遇、門診特殊檢查、特殊治療待遇這兩種待遇。
1.門診特殊慢性病醫(yī)療待遇。
門診特殊慢性病包括冠心病、高血壓（高危組）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、精神病（限分裂癥、偏執(zhí)型精神障礙）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管疾病后遺癥期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結(jié)核病活動期、再生障礙性貧血、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全、各種惡性腫瘤以及器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)治療等21種疾病。以上這些特殊疾病，需要長期服藥治療控制，不需要住院治療。根據(jù)《暫行辦法》規(guī)定，患有以上這些病種的參保人員，需要持相關(guān)的材料向就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）提出申報，經(jīng)過專家評審、認(rèn)定后，可以享受門診特殊慢性病待遇。在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門診特殊慢性病支付范圍的費(fèi)用，在職人員統(tǒng)籌基金支付70%，退休人員統(tǒng)籌基金支付75%，每個病種統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)是每人100元/月，每個病種每年最高可以享受5500元的待遇。如果一個患有以上21種疾病范圍的退休職工每月醫(yī)藥費(fèi)用是800元，那么統(tǒng)籌基金可以支付的金額是800*75%-100=500元，本人只要支付300元就可以，這樣就減輕了不少的負(fù)擔(dān)。但就是這么一個對員工非常有利的政策，卻往往容易被HR忽略，沒有幫患有以上疾病的職工辦理或告知這類職工可以辦理特殊慢性病卡，從而讓這類職工錯失了享受門診特殊慢性病醫(yī)療的待遇。所以，單位的HR一定要知曉，有哪些特殊慢性病是可以享受待遇，并且要關(guān)心職工，及時了解職工的病情，指導(dǎo)職工正確就醫(yī)，讓職工得到及時的治療以及待遇的享受。
2.門診特殊檢查、特殊治療。
一些特殊的門診檢查項目費(fèi)用非常高，《暫行辦法》規(guī)定，單價在200元以上的乙、丙類醫(yī)療服務(wù)項目，可以享受門診特殊檢查、特殊治療待遇。參保人員門診需要做特殊檢查、特殊治療的，單項價格在200元以上800元以下的項目，只要到定點(diǎn)有的醫(yī)保科或者醫(yī)保辦審批；單項價格在800元以上的的檢查或者治療項目，報定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保辦或者醫(yī)保科審核，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例進(jìn)行支付。符合統(tǒng)籌基金支付的，在職人員統(tǒng)籌人員支付70%，退休人員統(tǒng)籌基金支付75%。如果一位退休患者需要做一個價格為800元的檢查，經(jīng)過審批后，統(tǒng)籌基金支付800*0.75=600元，患者本人只要支付200元。
3.異地就醫(yī)問題。
上述提到，《暫行辦法》適應(yīng)范圍覆蓋南寧市、欽州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中區(qū)直駐邕單位。以上這些城市，雖然政策相同，但社保卡并不通用，這些城市之間同樣存在一個異地就醫(yī)的問題。所謂異地就醫(yī)就是指到統(tǒng)籌地之外的地區(qū)就醫(yī)。如一位職工在南寧市社會保險事業(yè)局參保，那么對他來說，南寧市就是本地，他如果在南寧市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，結(jié)算時出示社保卡，就可以直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)，但如果他出差或者探親到了防城港，因病住院就醫(yī)，那就屬于異地就醫(yī)。對于異地就醫(yī)，只有辦理了異地就醫(yī)審核備案的參保人員才可以按規(guī)定比例報銷醫(yī)療費(fèi)用，需要辦理異地就醫(yī)備案審核的人員通常有以下幾類：第一，異地安置退休人員（指離開參保統(tǒng)籌地去長期跨省或者在北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外異地居住，并且根據(jù)戶籍管理規(guī)定已取得居住地戶籍的參保人員）；第二，在北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外一點(diǎn)工資或者居住3個月以上的人員；第三，因公出差、學(xué)習(xí)、探親、休假等原因需在統(tǒng)籌地區(qū)外異地居住超過3個月的。這些人員外出之前，必須先到參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)審核備案。辦理完畢異地就醫(yī)備案手續(xù)之后，在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，方可按規(guī)定的比例結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。社會保險是我國的重大民生工程之一，是建設(shè)小康社會，構(gòu)建社會主義和諧社會的重要內(nèi)容，也是全社會關(guān)注的熱點(diǎn)問題。作為企業(yè)的HR，應(yīng)該及時理解和掌握各類社保政策，做好員工的答疑解惑專家，更好地為企業(yè)和職工服務(wù)。
參考文獻(xiàn)：
[1]廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳.《廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》[Z].20xx.
[2]廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳.《關(guān)于實施廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)醫(yī)療生育保險政策同城化有關(guān)問題的通知》[Z].20xx.
醫(yī)療保險論文15
《社會保險基金會計》明確規(guī)定;社會保險基金的會計核算采用收付實現(xiàn)制。醫(yī)療保險作為社會保障體系中的一大險種，自然也采用收付實現(xiàn)制。在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的時代，如何準(zhǔn)確及時地提供財務(wù)信息對經(jīng)濟(jì)決策起著至關(guān)重要的作用。針對當(dāng)前醫(yī)療保險基金以收付實現(xiàn)制為基礎(chǔ)進(jìn)行會計核算存在的不足之處，筆者認(rèn)為在醫(yī)療保險基金會計核算中引入權(quán)責(zé)發(fā)生制，將收付實現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制有機(jī)結(jié)合是很有必要的，它能夠有效彌補(bǔ)單純以收付實現(xiàn)制為基礎(chǔ)進(jìn)行核算的不足。
一、兩種核算方法的區(qū)別
所謂收付實現(xiàn)制，也稱為現(xiàn)金制或現(xiàn)收現(xiàn)付制，是以現(xiàn)金收到、付出的時間為標(biāo)準(zhǔn)來確認(rèn)收入的實現(xiàn)和費(fèi)用的產(chǎn)生。所謂權(quán)責(zé)發(fā)生制也稱為應(yīng)計制，是指以實質(zhì)取得收到現(xiàn)金的權(quán)利或支付現(xiàn)金的義務(wù)為標(biāo)志來確認(rèn)收入和費(fèi)用。
二、單純以收付實現(xiàn)制為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險基金會計核算方法存在的不足之處
1.不能全面反映醫(yī)療保險基金的收入、支出情況。比如欠繳的保險費(fèi)收入、財政配套未到位的補(bǔ)貼收入成為隱性收入，在帳面上得不到反映。又如當(dāng)期實際已發(fā)生但未支付的醫(yī)療費(fèi)用在帳務(wù)上也得不到及時反映。這些隱性收入和隱性支出使得財務(wù)報表不能準(zhǔn)確全面的體現(xiàn)當(dāng)期的收支余狀況。因為以收付實現(xiàn)制為基礎(chǔ)的會計核算制，是以現(xiàn)金的實際收到或支付時間作為確認(rèn)收入和支出的依據(jù)。
2.不夠科學(xué)合理。例如，關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)為員工預(yù)繳十年的醫(yī)療保險費(fèi)，按理應(yīng)分解到10個年度，逐年分步來確認(rèn)收入，可在收付實現(xiàn)制下是將其一次性都確認(rèn)為當(dāng)期的保費(fèi)收入。這不利于科學(xué)、合理的安排預(yù)算。
3.給管理層操縱結(jié)余以可乘之機(jī)。在政府對管理層進(jìn)行績效考評、政績考核的過程中，管理層為了粉飾業(yè)績或者規(guī)避問責(zé)，往往操縱基金結(jié)余。收付實現(xiàn)制這一核算方法正好給這些管理層提供了可乘之機(jī)。比如，為了提高基金結(jié)余，他們把歸屬當(dāng)期本應(yīng)在當(dāng)期支付的醫(yī)療費(fèi)用延期支付，從而提高當(dāng)期的結(jié)余，達(dá)到提高考核名次的目的。因為以收付實現(xiàn)制為基礎(chǔ)的會計核算方法，不以費(fèi)用發(fā)生時間來確認(rèn)支出，而是以費(fèi)用實際支付時間來確認(rèn)支出。收入亦然。這樣必然導(dǎo)致財務(wù)信息失真。
4.不利于防范風(fēng)險，及時制定補(bǔ)救政策。以收付實現(xiàn)制為基礎(chǔ)的會計核算方法，使得隱性負(fù)債在財務(wù)報表中得不到及時反映。帳面結(jié)余往往大于實際結(jié)余，管理層便疏于防范風(fēng)險。比如，在我縣20xx年度財務(wù)報表中職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金歷年累計結(jié)余1800多萬元，帳面上看還有結(jié)余，事實上在20xx年度已發(fā)生未支付的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)1500多萬元，實質(zhì)上基金已面臨出險，局勢堪憂。
5.財務(wù)信息在縱向和橫向上都不具備可比性。以收付實現(xiàn)制為基礎(chǔ)的會計核算制度，不能準(zhǔn)確反映醫(yī)療保險基金當(dāng)年的籌集、使用、結(jié)余情況。比如，對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店墊付的醫(yī)療費(fèi)用，有的會計年度支付了一個季度的醫(yī)療費(fèi)用，將其余三個季度的醫(yī)療費(fèi)用延期到下年支付;有的會計年度支付了二個季度的醫(yī)療費(fèi)用，將其余二個季度的醫(yī)療費(fèi)用延期到下年支付，那么對于這兩個年度的財務(wù)信息在縱向上就失去了可比性。對于其他醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，也是各行其是，收入或支出亦不同步、不平衡，財務(wù)信息在橫向上同樣不具備可比性。這樣就不利于相關(guān)部門進(jìn)行標(biāo)桿分析等，不能及時分析問題和差異，不能及時查找原因，從而不能及時調(diào)整醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)和醫(yī)療保險待遇支付水平等相關(guān)政策。
三、在醫(yī)療保險基金會計核算中引入權(quán)責(zé)發(fā)生制，將收付實現(xiàn)制與權(quán)責(zé)發(fā)生制有機(jī)整合的必要性
1.能夠全面、真實反映當(dāng)年的收支余狀況。例如，引入權(quán)責(zé)發(fā)生制后，根據(jù)醫(yī)保繳費(fèi)工資基數(shù)和繳費(fèi)比率計算當(dāng)期應(yīng)收保費(fèi)，借記;應(yīng)收醫(yī)療保險費(fèi) 貸記 ： 醫(yī)療保險費(fèi)收入 ;財政有預(yù)算補(bǔ)貼時，借記：應(yīng)收醫(yī)療保險費(fèi) 貸記：財政補(bǔ)貼收入;然后根據(jù)實際征繳或財政補(bǔ)貼情況，借記：銀行存款 貸記：應(yīng)收醫(yī)療保險費(fèi)，期末“應(yīng)收醫(yī)療保險費(fèi)”余額就表示欠繳和財政預(yù)算未到位的資金，隱性收入便都體現(xiàn)在帳面上。再如，可設(shè)置“應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)”科目對實際已發(fā)生卻未支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行反映，隱性支出便也都體現(xiàn)在帳面上。
2.相對科學(xué)合理。例如，對于關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)為員工預(yù)繳十年的醫(yī)療保險費(fèi)，可設(shè)置“預(yù)收帳款”科目，在收到時借記：銀行存款 貸記：預(yù)收帳款，然后逐年分解到每個年度，分解的時候，借記：預(yù)收賬款 貸記：醫(yī)療保險費(fèi)收入。這樣歸屬于哪個年度的收入就在哪個年度確認(rèn)收入，相對來說再加科學(xué)合理。
3.能夠有效防止管理層為了業(yè)績或規(guī)避問責(zé)進(jìn)行操縱基金結(jié)余的`行為。引入權(quán)責(zé)發(fā)生制后，歸屬于當(dāng)期的所有應(yīng)收和應(yīng)支項目都在帳面上反映出來，即便有未收或未付款項也只是表現(xiàn)為一項資產(chǎn)或負(fù)債，不會影響當(dāng)期的結(jié)余。
4.有利于提高風(fēng)險意識，及時補(bǔ)缺補(bǔ)漏。引入權(quán)責(zé)發(fā)生制后，基金的籌集、使用、結(jié)余得以真實反映，潛在的風(fēng)險也如實反映在會計核算和報表中，從而提高管理層的風(fēng)險防范意識，及時采取補(bǔ)救措施，不斷完善醫(yī)療保險基金制度。
5.能夠使財務(wù)信息在縱向和橫向上都有可比性。引入權(quán)責(zé)發(fā)生制后，收入、支出都按各自的歸屬期間確認(rèn)入帳，不管收入是否在當(dāng)期收到，不管費(fèi)用是否在當(dāng)期支付。這樣，財務(wù)信息在橫縱兩個方面都具備了可比性。各醫(yī)療保險經(jīng)辦通過對自身前后年度的比較，通過與同業(yè)的對比，及時發(fā)現(xiàn)不足，及時制定相關(guān)應(yīng)對策略，從而爭先創(chuàng)優(yōu)。
綜上所述，單純以收付實現(xiàn)制為基礎(chǔ)進(jìn)行醫(yī)療保險基金會計核算，必然導(dǎo)致會計信息失真，誤導(dǎo)信息使用者，給政策制定帶來嚴(yán)重的負(fù)面影響。如果在醫(yī)療保險基金會計核算中引入權(quán)責(zé)發(fā)生制，將收付實現(xiàn)制與權(quán)責(zé)發(fā)生制有機(jī)結(jié)合，則能夠有效提高財務(wù)信息的準(zhǔn)確性、可信性、透明度，也能準(zhǔn)確反映醫(yī)療保險基金的可持續(xù)和抗風(fēng)險能力，從而給信息使用者以正確的引導(dǎo)，為政府制定長期的發(fā)展戰(zhàn)略提供強(qiáng)有力的決策依據(jù)。
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