醫(yī)療保險論文[推薦]
在日常學習、工作生活中，大家都有寫論文的經(jīng)歷，對論文很是熟悉吧，論文對于所有教育工作者，對于人類整體認識的提高有著重要的意義。那么你有了解過論文嗎？以下是小編整理的醫(yī)療保險論文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
![醫(yī)療保險論文[推薦]](/pic/00/c2dbcec43_2.jpg)
醫(yī)療保險論文1
醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)困難，其中重要原因之一是不同地區(qū)財政收入的失衡[3]（p31），這也是我國醫(yī)改面臨的重大挑戰(zhàn)之一。因財政收入的失衡不得不考慮醫(yī)療保險關系轉續(xù)的成本，尤其是醫(yī)療保險基金財務管理中的成本支出狀況。由于區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡，東部經(jīng)濟強于中部，中部強于西部，各個地區(qū)為自身利益著想，逐步形成了“一級保一級，一塊管一塊，條塊分割”的狀況，使得醫(yī)療保險關系還很難在短時間內實現(xiàn)全國統(tǒng)一接續(xù)。這樣，各統(tǒng)籌區(qū)域之間的繳費數(shù)額、享受條件及待遇水平就不盡相同了，東部地區(qū)的繳費數(shù)額、享受條件和待遇水平均遠遠高于西部地區(qū)，勞動力因自身需要從落后地區(qū)流向發(fā)達地區(qū)較為常見。據(jù)人力資源與社會保障部農(nóng)村調查組資料顯示，農(nóng)民工外出遷入經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)（珠三角、長三角以及環(huán)渤海地區(qū)）就業(yè)的人數(shù)較多，這幾個區(qū)域面積總計加起來不到中國國土總面積的14%，卻承載著農(nóng)民工就業(yè)總量的50%。當農(nóng)民工從落后區(qū)域遷入經(jīng)濟發(fā)達區(qū)域時，一般情況下只轉個人賬戶基金，而統(tǒng)籌基金是不轉移的。為了減少醫(yī)保關系轉續(xù)的成本，促進醫(yī)�；鹭攧展芾淼姆�(wěn)健性，轉入地社會保障行政部門會相應提高醫(yī)保關系轉續(xù)的門檻，從而增加了人員流動的難度。醫(yī)療保險關系轉續(xù)最需考慮的問題是成本控制，我國新醫(yī)改目標有二，一是擴大人群覆蓋面，二是控制醫(yī)保成本。醫(yī)保關系轉續(xù)的做法相當于擴大了轉入地的覆蓋面和受益面，但卻給醫(yī)保的成本控制增加了一定的難度。在當前的醫(yī)保結算制度下，醫(yī)療費用越高，醫(yī)院收入就會越高，作為醫(yī)院本身，在生產(chǎn)經(jīng)營活動中具備信息資源優(yōu)勢，且監(jiān)督難以有效實施，被視為“剩余索取者和剩余控制者”[4]（p73），加之缺乏激勵機制，因此尚未有主動節(jié)約成本的動力。而醫(yī)保機構作為外部管理方，無法介入醫(yī)院內部運營，也沒有足夠的力量將成本控制到適宜水平。[5]（p1）鑒于上述分析，控制醫(yī)療保險關系轉續(xù)的成本已迫在眉睫。
醫(yī)療保險關系轉續(xù)的成本控制存在的問題
當前，我國醫(yī)保制度對農(nóng)民工醫(yī)保關系轉續(xù)的支持力度遠落后于醫(yī)保關系轉續(xù)的社會需求，政策法規(guī)還尚未在全國范圍內建立，因此，醫(yī)保關系轉續(xù)的成本控制也隨之產(chǎn)生了一些突出的問題。
1.控制主體方面存在的問題。醫(yī)療保險關系轉續(xù)的成本控制的主體應是政府和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構及其職員。一方面，由于相關的法律體系及制度框架不健全，對成本控制主體即責任人的責任認定不明確，成本控制環(huán)節(jié)認識不夠以及績效考核不到位，醫(yī)療保險關系轉續(xù)缺乏對違法認定的細則和相應的民事責任的具體規(guī)定、快捷有效的程序，使得醫(yī)療保險關系成本控制難以形成。另一方面，由于一部分成本控制主體人員的專業(yè)素質不強，在成本控制的實務中，當需要由專業(yè)人員對某些不確定因素進行估計、評判與推理時，不同工作人員對醫(yī)療保險關系轉續(xù)成本分析后的估計、判斷與推理結果會有所不同，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構可以通過審查或實地調查等手段了解需轉續(xù)的農(nóng)民工家庭境況，家庭狀況較好的農(nóng)民工應適當由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構收繳一定的統(tǒng)籌費用，這是因為一個區(qū)域范圍內參保人群越多，覆蓋范圍越大，醫(yī)療保險的互助共濟功能會越強�？刂浦黧w方面存在的弊端和缺陷促使區(qū)域矛盾（表現(xiàn)為各統(tǒng)籌地區(qū)制度和規(guī)定不一）、城鄉(xiāng)矛盾（表現(xiàn)為人群之間戶籍、收入不同）和制度矛盾問題突出。
2.控制環(huán)節(jié)存在的問題。醫(yī)療保險關系轉續(xù)應大致分為轉移和接收兩個環(huán)節(jié)。[6]（p79）轉移包括關系轉移和資金轉移兩部分，在關系轉移方面，工作人員在實踐操作過程中不一定完全掌握參保人的第一手資料，包括參保起止時間、中斷繳費時間、參保類型、實際繳費年限、享受待遇的起止時間、個人賬戶記錄情況、跨統(tǒng)籌地區(qū)轉移情況等，因此在共付比例和封頂線的補貼額度方面，政府或個人的成本支出均可能呈現(xiàn)增加的態(tài)勢。在資金轉移方面，目前較為常見的做法是只轉個人賬戶資金，不轉統(tǒng)籌基金。由于征繳數(shù)額、待遇水平以及財政收入等差異明顯，各區(qū)域成本核算的人數(shù)與診療開支的測算不一，貨幣資金(現(xiàn)金、備用周轉金、銀行存款)的管理有失理性，資金轉移無形地增加了轉入地成本支出偏差，造成政府測算偏差，由于有些醫(yī)保機構工作人員對醫(yī)療保險關系轉續(xù)的認識不足，重視不夠，從而影響最優(yōu)化籌資方案的選擇，增加了轉入地經(jīng)辦機構的財務風險。3.控制方法存在的.問題。醫(yī)療保險關系轉續(xù)過程中的成本控制還有一個控制方法的問題，即以收付實現(xiàn)制為基礎的醫(yī)保基金管理的會計核算[7]（p25），這種核算制度本身存在局限性，它是以收入和支出作為現(xiàn)金實際收付的依據(jù)，僅反映醫(yī)�；鹬幸袁F(xiàn)金實際支付的部分財務支出，卻不能準確地反映沒有用現(xiàn)金支付的那部分隱形債務，是一種靜態(tài)記錄的方式。譬如，醫(yī)療服務供給方給參保者提供醫(yī)療保險費用產(chǎn)生的債務或者個人賬戶的使用未記錄的費用等，這樣一來，農(nóng)民工醫(yī)保關系轉續(xù)工作不得不使轉入地接收健康狀況差的農(nóng)民工以及由此增加的管理難度產(chǎn)生的成本難以估量。
農(nóng)民工醫(yī)療保險轉續(xù)的成本控制問題產(chǎn)生的原因
農(nóng)民工醫(yī)療保險關系轉續(xù)是一項系統(tǒng)工程，牽涉環(huán)節(jié)多，難度大。如何達到成本控制制高點是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在農(nóng)民工醫(yī)療保險轉續(xù)過程中的重點和難點。對此，成本控制問題產(chǎn)生的原因主要表現(xiàn)為以下四個方面。
1.各統(tǒng)籌單位或地區(qū)的醫(yī)療保險政策不一致。當前，城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低，城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險主要以地市級為統(tǒng)籌單位，而新農(nóng)合以縣級統(tǒng)籌為主，較低的統(tǒng)籌層次導致各區(qū)域分割運行。一方面，由于各地的社會狀況、人口結構和經(jīng)濟實力有所不同，使得費用征繳比例、享受待遇、賬戶管理及門診特殊病種報銷比例、基本藥品、診療、服務設施的目錄范圍等不一致。另一方面，各統(tǒng)籌區(qū)域的衛(wèi)生資源總量有所差異，政府部門根據(jù)資源總量確定最佳的資源配置效率，從而出臺的政策和法規(guī)也有所不同，其中包括床位費補貼、各級醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險償付比例等等。這兩方面產(chǎn)生的缺陷導致在一定層面上很難發(fā)揮規(guī)模效應，弱化了風險分擔的效果，增加了成本管理的風險，降低了基金風險分攤的效率，使得各區(qū)域醫(yī)療保障待遇水平差異明顯，即便是一個省內的各個市、縣之間也都存在不均衡待遇。政策不統(tǒng)一也可能增加了折算和繳費認可的成本支出，不利于農(nóng)民工醫(yī)療保險關系的轉續(xù)。
2.各地醫(yī)保機構尚未建立統(tǒng)一的信息化網(wǎng)絡。我國醫(yī)療保險呈現(xiàn)碎片化現(xiàn)象，醫(yī)療保險關系轉續(xù)的困難難以消除。如何有效控制醫(yī)保關系轉續(xù)過程中的成本是實現(xiàn)醫(yī)保關系轉續(xù)無障礙化的重要保障。統(tǒng)籌層次低、制度分割運行是其中的重要原因，除此之外，信息化建設更是影響醫(yī)療保險關系轉續(xù)便捷的重要方面。事實上，各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構基本上是以地市級為統(tǒng)籌單位建立的信息網(wǎng)絡，較發(fā)達地區(qū)甚至以省級為單位建立統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡，使得醫(yī)保關系轉續(xù)在全省范圍內實現(xiàn)自由流動。但僅僅以地市級或省級為統(tǒng)籌單位建立信息網(wǎng)絡化系統(tǒng)是遠遠不夠的，農(nóng)民工作為我國重要的勞動力資源，流動性大，不僅僅是在一個省或市區(qū)內流動，區(qū)域經(jīng)濟差異較大使得跨省流動更是普遍，而在我國，很多省與省之間沒有建立統(tǒng)一的信息化網(wǎng)絡系統(tǒng)，不能實現(xiàn)省與省之間的醫(yī)療資源和政策的共享與通融，這樣一來，農(nóng)民工醫(yī)保關系轉續(xù)存在困難，重復參保、補繳保險所發(fā)生的成本難以得到監(jiān)督和控制，使得轉續(xù)的成本難以降低。
3.會計信息質量標準尚未成型。眾所周知，會計的主要目的是為有關人員作出重要決策而提供的關鍵信息。為此，會計信息必須達到一定的質量標準和要求[8]（p19），只有這樣才能實現(xiàn)預期的目標，而實現(xiàn)預期目標必然要花費一定的成本和費用。隨著農(nóng)民工因經(jīng)濟的快速發(fā)展而自由流動頻繁，會計信息質量對于醫(yī)療領域的作用越來越重要。然而，在實踐過程中，會計信息失真嚴重，加之會計信息質量成本特殊性及專業(yè)性強的特點，醫(yī)保機構經(jīng)辦人員尚未通過建立健全內部控制制度來控制會計信息質量成本，一旦此環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問題，收支的成本不實、收益有虛，資金運營方向不明，將導致難以根據(jù)會計信息作出正確的評判和決策，而造成醫(yī)保關系轉續(xù)成本的增加。
4.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保與新農(nóng)合三項制度缺乏銜接機制。當前，我國三大保險制度基本處于分割運行[9]（p133）、獨立管理的階段，在繳費機制、共付比例和享受待遇方面，三大保險都存在差異。問題的關鍵在于，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險在基本藥物目錄、基本診療項目和基本醫(yī)療設備方面差異明顯，特別是參加新農(nóng)合的農(nóng)民工跨區(qū)域就業(yè)參加轉入地職工醫(yī)療保險門檻高，轉續(xù)程序復雜，固化的城鄉(xiāng)二元結構和社會階層結構，既不利于實現(xiàn)人員流動和社會融合，又不利于通過互助共濟來分攤風險，從而很難維持醫(yī)療保險基金財務的穩(wěn)健性和可持續(xù)性，無形增加了醫(yī)療保險基金財務管理的成本與開支。
農(nóng)民工醫(yī)療保險關系轉續(xù)成本控制的建議
現(xiàn)階段，人人享有醫(yī)保大體上已實現(xiàn)，但這并不代表每一個人都能享受相應的醫(yī)療待遇。農(nóng)民工醫(yī)療保險制度實行屬地化管理，各地政策差異大，立法層次低，加之區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展和收入狀況差異明顯，不同區(qū)域利益分割嚴重，因而在醫(yī)療保險關系轉續(xù)過程中成本增加迅速。為實現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)保關系轉續(xù)中成本的平穩(wěn)控制，結合當前社會發(fā)展的實際情況，提出相應對策。
第一，構建統(tǒng)一的覆蓋面廣的就醫(yī)費用監(jiān)控網(wǎng)絡。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對農(nóng)民工的健康狀況了解甚少，而他們的費用節(jié)約意識如何直接影響醫(yī)療保險支出成本的數(shù)量。對此，省與省醫(yī)療保險經(jīng)辦機構之間可構建統(tǒng)一的就醫(yī)費用監(jiān)控網(wǎng)絡，及時查出農(nóng)民工超支的醫(yī)療費用以及診療項目，對于超支的部分由本人承擔。同時，就醫(yī)費用的監(jiān)控網(wǎng)絡對醫(yī)療機構提供過度服務和誘導需求起了一定的抑制作用，特別是在一些技術先進、設備齊全的大型綜合醫(yī)院，參保就醫(yī)人數(shù)會比一般醫(yī)療機構增多，應通過就醫(yī)費用監(jiān)控網(wǎng)絡手段建立更為嚴格的醫(yī)療支出成本的控制，醫(yī)療機構提供過度服務的情況能被及時準確地反饋到醫(yī)保經(jīng)辦機構的信息網(wǎng)絡平臺，因此，構建省與省之間統(tǒng)一的信息化網(wǎng)絡系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療資源和政策的共享與通融，從而監(jiān)測農(nóng)民工醫(yī)療保險關系轉續(xù)過程中的成本支出非常重要。
第二，深化人員編制和結構的動態(tài)管理改革。深化人員編制與結構的改革能提高醫(yī)保機構的工作效率，降低醫(yī)療管理成本。當前，一部分工作人員專業(yè)素質不強，缺乏對基金支付及其預算的能力，加之現(xiàn)行的人事體制的局限性導致一部分急需的專業(yè)人才引不進來，使得能進能出和效率與激勵相結合的人力資源管理制度缺失嚴重。同時，一部分人員結構配備不合理也導致了成本的增加。因此要加強人員編制和結構的動態(tài)管理改革，及時觀察和預知人員的不合理行為，建立能進能出和工作績效考核激勵相結合的人力資源管理制度，從而提高農(nóng)民工在醫(yī)保關系轉續(xù)中成本控制的效果。
第三，整合城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設計安排。整合三大保險制度不僅僅能提高醫(yī)療保險的公平性，而且更重要的是促進醫(yī)保關系自由轉移，實現(xiàn)全民覆蓋，降低醫(yī)療保險基金在全國范圍內管理的成本。目前，不論征繳費用、待遇水平、籌資機制還是管理體制，三大保險制度設計分割運行，缺乏銜接，使得不同保險制度的差異造成的不公平性是顯而易見的，同時，社會地位、戶籍制度和收入水平等的不同也帶來風險抵御能力的差別。鑒于此，整合城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設計安排，應積極引導衛(wèi)生資源的合理配置，循序漸進，逐步打破城鄉(xiāng)二元結構和社會階層結構，統(tǒng)一征繳費用、待遇水平、籌資機制和管理體制，通過互助共濟來分攤醫(yī)保基金風險，增強財務管理籌資機制的穩(wěn)健性和可持續(xù)性，進一步減少醫(yī)保關系轉續(xù)過程中的成本支出。
第四，構建統(tǒng)一的會計信息質量標準。當前，農(nóng)民工自由流動給轉入地經(jīng)辦機構醫(yī)療費用支出帶來某些不可預測的結果，因此，醫(yī)保機構應通過建立健全內部控制制度（即基金收繳實行申報、審核制度，醫(yī)療費用保險實行復核、簽批制度）來控制會計信息質量成本，讓專業(yè)人員依據(jù)質量標準提供會計信息的環(huán)境，即維護財務會計人員的合法權益，立法及專門審計機構對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構會計信息進行不定期抽樣檢查，全面測算會計信息質量，為控制成本支出提供重要的數(shù)據(jù)資料。
結語
隨著城鄉(xiāng)一體化進程加快和戶籍制度改革全面推進，進城務工人員的數(shù)量越來越多，醫(yī)療保險關系轉續(xù)的成本控制問題值得政府、全社會高度關注。農(nóng)民工醫(yī)保關系轉續(xù)過程中的成本控制關系到醫(yī)�；鹬С龅呢摀潭龋c社會流動、社會保障、社會就業(yè)等一系列社會穩(wěn)定與發(fā)展問題緊密相連，是醫(yī)療保險機制順利運行的砝碼，直接影響醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。因此，成本控制最關鍵。有效的成本控制能大大推進農(nóng)民工醫(yī)療保險制度在全國范圍內順利發(fā)展，真正意義上全面實現(xiàn)“手持醫(yī)�？�，看病全國通”的目標。
醫(yī)療保險論文2
醫(yī)療保險檔案作為我國醫(yī)療檔案管理工作的重要內容，關系到醫(yī)院醫(yī)療服務水平的提升、良好醫(yī)療形象的塑造以及保險基金的管理，是關系到醫(yī)保管理質量的重要環(huán)節(jié)，因此，提升醫(yī)療保險管理水平與服務質量是順應當前醫(yī)療改革、滿足廣大群眾日益提升的醫(yī)療服務需求的重要選擇，是符合新時期醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的必然舉措。醫(yī)療保險檔案管理人員要從認識上提升重要性認知，行為上提升管理工作質量與服務水準，從而以更加積極的姿態(tài)應對挑戰(zhàn)，服務醫(yī)療保險事業(yè)的進步與發(fā)展。
1．醫(yī)療保險檔案特點分析
目前我國國內醫(yī)療單位的保險檔案涉及人員與種類眾多，尤其是在我國積極推進醫(yī)保改革的大環(huán)境下，醫(yī)療保險無論是覆蓋范圍、惠及人群都有了質的提升，在險種方面也有了新的突破，這意味著醫(yī)療保險檔案的管理難度、服務需求都有了提升，對于醫(yī)院檔案的專業(yè)管理水平與服務質量提出了更多更高的挑戰(zhàn)。受國內醫(yī)保改革影響，現(xiàn)行醫(yī)療保險檔案無論是內容、范圍還是服務層次上都趨于復雜，我國醫(yī)療保險檔案主要涉及醫(yī)、保、患、藥四個方面，其中醫(yī)代表國家制定的定點醫(yī)療機構，出具各種認證資料、結算憑證、醫(yī)療保險服務協(xié)議以及醫(yī)療消費清單等;保是指醫(yī)保經(jīng)辦機構，除了提供一般綜合檔案之外，主要針對醫(yī)保相關業(yè)務提供各類相關檔案，對醫(yī)保單位進行審核;患主要是指患者群體的個人醫(yī)保賬戶、基本醫(yī)療信息、醫(yī)保相關手續(xù)與各種基金轉移等;藥主要是指各大指定藥店，檔案涉及內容包括醫(yī)保服務協(xié)議、藥費清單、結算憑證等。從上述四個方面所涵蓋的醫(yī)保檔案資料來看，檔案管理專業(yè)水平高、服務能力要求高，對新時期醫(yī)保檔案管理提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險檔案不僅僅是患者醫(yī)療保險的相關檔案，檔案是否齊全直接關系到廣大醫(yī)保對象的切實利益，關系到能否憑借這一憑證享受各種醫(yī)療保險服務，關系到醫(yī)院檔案工作的管理與醫(yī)療衛(wèi)生服務工作，因此做好醫(yī)保檔案的管理有重要意義，管理中也要充分挖掘檔案的服務價值，推動我國醫(yī)保的進步。
2．提升醫(yī)療保險檔案管理水平的舉措
提升醫(yī)療保險檔案管理水平要緊跟目前信息化潮流，圍繞檔案管理信息化這一核心適應新形勢需要進行管理革新與改造，要積極引進相關信息技術，利用網(wǎng)絡、計算機、云計算、數(shù)據(jù)挖掘等技術對醫(yī)保檔案進行更加專業(yè)的高水平管理，從而最大限度發(fā)揮醫(yī)保檔案服務價值，真正做到管理中權責分明，管理舉措切實到位，減少管理工作中的風險與問題。在管理醫(yī)保檔案的過程中，要積極對現(xiàn)有各項規(guī)章制度進行完善與創(chuàng)新，打造堅實的管理基礎，緊抓管理人才隊伍建設、管理制度落實、技術升級等，達到提升業(yè)務水平的目的。通過切實可依的管理制度進行醫(yī)保檔案管理，以助于減少執(zhí)行中各個流程的潛在問題，便于問責，做到高效管理，切實履行各類獎懲機制，保障檔案管理的順利開展。在加強醫(yī)保檔案管理的過程中，要積極做好硬件設施建設，為管理與服務創(chuàng)造良好的平臺與基礎，這也是得以持續(xù)推進醫(yī)保檔案工作進步的必要前提條件。醫(yī)保檔案實際管理工作中，要重視并切實落實管理硬件設施的建設，積極予以完善，在及時更新?lián)Q代的情況下為管理、服務質量的提升予以支持。比如某地區(qū)醫(yī)保局在經(jīng)費、資源緊張的情況下，對醫(yī)保檔案管理優(yōu)先安排資料室，購置各類計算機設備等進行檔案管理，在后續(xù)的醫(yī)保檔案服務工作中發(fā)揮了極大的作用，保證了醫(yī)保檔案信息的'及時開發(fā)與利用，提升了檔案管理的安全性，也為后續(xù)管理工作的創(chuàng)新與改革提供了有力保障。醫(yī)保檔案管理中要做好各類檔案的接收與歸檔工作，嚴格把關檔案質量，在醫(yī)保工作將檔案的合理管理與應用作為重點，從而為基礎業(yè)務的順利執(zhí)行提供切實依據(jù)，通過規(guī)范化、程序化的運作最終實現(xiàn)流程優(yōu)化。比如某地區(qū)醫(yī)保局在醫(yī)保檔案管理改革中積極探索管理科學化與制度化，在認清以往管理工作問題的基礎上探索綜合管理新模式，利用多項創(chuàng)新舉措對不同門類、載體的醫(yī)保檔案進行開發(fā)，從而極大地挖掘了醫(yī)保信息的服務價值，提升了醫(yī)療服務工作質量。在醫(yī)保檔案管理中首先要針對檔案內容與類別進行分門別類的管理，做好不同載體檔案的有序化管理，確保檔案按照正確的時間、順序與類別進行排列，減少管理中的丟失、損壞、遺漏、篡改等問題。關于醫(yī)保檔案的建檔工作，要著重對目錄進行梳理與編寫，確保目錄清晰可查，檔案裝訂整潔牢固，以此達到提升醫(yī)保檔案整理質量的目的。另外，對于醫(yī)保檔案要加強管理監(jiān)督與核查，將工作監(jiān)督與考核列入必要的日常管理中，經(jīng)常組織對檔案的梳理、核查等工作，確保檔案工作無疏漏。對檔案管理工作人員要定期組織培訓與教育，提升其職業(yè)道德水平與專業(yè)管理水準，積極組織各種醫(yī)保檔案管理交流的工作會議，聯(lián)合多個部門加強監(jiān)督與考核，從而及時發(fā)現(xiàn)并處理管理工作中的各項問題，達到提升管理水平的目的。加強醫(yī)保檔案服務能力建設。醫(yī)保檔案的服務對象主要為各級參保單位與參保人員，要積極樹立人本化觀念，將僵硬死板的醫(yī)保檔案管理打造成為從參保單位與人員實際需求出發(fā)、符合他們醫(yī)保保險業(yè)務需求的新服務模式，為其提供便捷、快速、高質量的檔案服務，利用信息化、計算機等做到醫(yī)保信息的隨時查詢與共享，并且與各大醫(yī)療結構聯(lián)合共同建立專門的醫(yī)保網(wǎng)站，以確保醫(yī)保檔案得以最大限度地發(fā)揮服務功能與價值�？紤]到醫(yī)保檔案的服務價值，要切身挖掘檔案本身信息的服務潛力，積極與社會各界溝通發(fā)掘醫(yī)保檔案管理與運用的各類問題，并及時提出合理的改善舉措予以解決，通過各類交流工作會議推動檔案信息的深挖掘與深加工，為醫(yī)保行業(yè)的決策與發(fā)展提供參考。為確保醫(yī)保制度的順利運行，未來要進一步研究參保人員結構、醫(yī)�；鹜顿Y、不同地區(qū)醫(yī)保水平與變化、醫(yī)保待遇變化規(guī)律等諸多內容，這些都必須以完善、準確的醫(yī)保檔案為基礎才能進行研究，因此為保障醫(yī)保制度的順利推行，必須做好醫(yī)保檔案的管理，從而確保我國醫(yī)療保險服務現(xiàn)狀得到進一步改善，實現(xiàn)平穩(wěn)健康的過渡與發(fā)展。
3．結束語
綜上所述，醫(yī)療保險檔案是醫(yī)療保險工作的真實記載，也是我國社會主義保證體系的重要組成部分，醫(yī)療保險檔案管理的有效性與高效性直接關系著在保居民的切身利益。因此，要積極提升醫(yī)療保險檔案管理水平與服務能力，推動我國醫(yī)療保險檔案管理、開發(fā)、服務的進步，最大限度地挖掘醫(yī)保檔案的價值，促進國內醫(yī)保工作的進步，以便惠及更多參保人群。
醫(yī)療保險論文3
目前，隨著我國醫(yī)療保險制度的改革，社會以及政府對煤炭企業(yè)職工的醫(yī)療保險的參保越來越重視。國家很旱就出臺了醫(yī)療保險，主要是為了企業(yè)在職員工在需要醫(yī)療幫助時，企業(yè)給員工的一種保障。隨著我國醫(yī)療保障的改革發(fā)展以及推廣，多數(shù)企業(yè)主動幫助職工購買醫(yī)療保險，使職工的醫(yī)療救治得到了保障。但是有的煤炭企業(yè)在執(zhí)行醫(yī)療制度時卻存在著很多問題，例如，煤炭企業(yè)在醫(yī)療資金報銷中的不科學，參保的范圍不包括農(nóng)民工等一系列問題，導致職工面臨著醫(yī)療潛在的風險，非常不利于煤炭企業(yè)的發(fā)展，阻礙了社會和諧經(jīng)濟的穩(wěn)定發(fā)展。
一、煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險的特點
1、人員類型多樣化，不易管理醫(yī)療保險
由于煤炭企業(yè)的人員類型較多，企業(yè)在管理醫(yī)療保險中較困難。煤炭企業(yè)工作環(huán)境相對惡劣，存在著一批年齡較高的職工與退休的職工。所以在煤炭企業(yè)中，醫(yī)療保險的負擔極其嚴重。因此在我國的煤炭業(yè)中規(guī)模大、范圍廣、下屬機構多、職工發(fā)布人員廣，使參與醫(yī)療保險的職員越來越多。
2、老齡化嚴重等問題
目前，煤炭企業(yè)的人口老齡化日益嚴重，然而煤炭企業(yè)工作的時間較長。使煤炭企業(yè)的退休人員逐年增加，而年輕的勞動力注入的效率低，大部分的職工的年齡高，加上長期在陰暗的環(huán)境中進行高難度的工作，導致身體抵抗力差。所以，在我國大型的煤炭企業(yè)中，隨著人口老齡化的發(fā)展，退休人員也越來越多。同時，也加大了醫(yī)療保險工作的管理問題。
3、退休職工分散，不利于醫(yī)療保險的開展工作 由于煤炭企業(yè)的退休職工多且分散，不利于企業(yè)開展醫(yī)療保險工作。由于煤炭企業(yè)的特點是分散性、廣布性。招聘的員工多數(shù)來自五湖四海，多數(shù)退休員工也會返回家鄉(xiāng)，居住范圍廣。有人患病，就會出現(xiàn)醫(yī)療費用無法報銷的情況，這不僅影響企業(yè)的'醫(yī)療保險管理，也不利于退休職工的醫(yī)療保障。
二、煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險管理過程存在的問題
1、報銷程序復雜
目前，我國煤炭企業(yè)的醫(yī)療費用通過兩種不同的方法進行報銷。第一，歸屬地醫(yī)院就可以直接報銷。就是說不管是本地員工還是外地員工在指定的醫(yī)院就醫(yī)，通過與病例就可以在就治的醫(yī)院直接結算，不用到企業(yè)去報銷。第二，在異地的醫(yī)院就醫(yī)時需要先支付后報銷的辦法。異地退休職工在指定的醫(yī)療機構治病，就需要5日內通過電話告知企業(yè)的相關工作人員，由經(jīng)辦人上報當?shù)蒯t(yī)保中心。職工人員在異地就醫(yī)時醫(yī)療費用需要個人先支付，待結束后，由職工列明清單、復印件交與相關管理部門，再由企業(yè)月上報到醫(yī)保中心，經(jīng)過審核，再返回報銷的款項給企業(yè)，由企業(yè)發(fā)給職工。在這一系列的手續(xù)中，需要一個漫長的過程，操作極其復雜。
2、異地墊付醫(yī)療費加重職工的經(jīng)濟負擔
在煤炭企業(yè)中的異地職工，特別是那此退休員工，在有限的工資中墊付就加大了他們的經(jīng)濟困難，要是址匕小病小痛，還在承受的范圍內。但是，如果生病住院，就要花費成千上萬，就加大了職工的經(jīng)濟負擔。特別是病情嚴重的職工經(jīng)濟壓力就更大。
3、異地就醫(yī)個人承擔比例高
根據(jù)數(shù)據(jù)調查顯示，如新礦集團近幾年的異地員工住院醫(yī)療的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，個人承擔的醫(yī)療費用是38%-45%的比例。比國務院公布的《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中的個人負擔醫(yī)藥費還要高，《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中規(guī)定的個人負擔的醫(yī)療費用因控制在20%左右。出現(xiàn)這種原因的主要是:第一，不同地區(qū)的醫(yī)保政策有較大的差異，使得企業(yè)在管理醫(yī)療項目中出現(xiàn)問題。第二，歸屬地的醫(yī)保中心不能有效的對異地醫(yī)療機構進行監(jiān)督管理，導致過多的治療情況。第三，企業(yè)員工對屬地醫(yī)保的相關政策不夠了解，信息知識了解相對封閉。這就是造成職工個人承擔比例高的主要原因。
三、加強煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險管理措施
1、醫(yī)保運行規(guī)范的方法
首先要設立專門負責醫(yī)療保險工作的專職人員，集中管理煤炭企業(yè)異地職工的病例。其次，目前在醫(yī)療政策中，政府還沒有對醫(yī)療保險進行集中的管理，煤炭企業(yè)職工的醫(yī)保下僅僅使用于屬地指定的醫(yī)院。同時異地職工的醫(yī)保賬戶資金不規(guī)劃醫(yī)保下內。最后是給異地職工提供合理的就醫(yī)指導。根據(jù)新煤礦的異地職工多的情況，專門負責這方面的工作人員要了解相關的規(guī)章制度以及政策。要及時的接聽異地職工的書信、電話等咨詢，耐心解答異地職工遇到的問題，并且指導他們合理的就醫(yī)，最大限度的降低煤炭企業(yè)的負擔，使異地職工做到能保就保，防止過度治療等。
2、煤炭企業(yè)與醫(yī)療機構同步建立
對于各省、市、鎮(zhèn)主要負責醫(yī)療保險的部門應以門診為主，以門診企業(yè)醫(yī)院治療為主。成立新礦井，各醫(yī)療衛(wèi)生部門同時建立醫(yī)院門診部門，從而行使醫(yī)保的醫(yī)療服務職能，通過利用企業(yè)的網(wǎng)絡優(yōu)勢，與銀聯(lián)企業(yè)進行門診，利用P0S機進行醫(yī)保賬戶進行結算。在當?shù)刂付ǖ尼t(yī)院治療重大病患，例如，急癥、手術等。
3、充分利用屬地的醫(yī)療機構的作用 社保部門可以利用總額控制的方法對屬地進行基金管理與控制，單位企業(yè)醫(yī)院要充分發(fā)揮醫(yī)療的作用。煤炭企業(yè)要與醫(yī)院機構修汀相關的管理合同，盡量控制醫(yī)療基金的使用，要按照醫(yī)療保險的支付管理進行門診費用的支付。同時希望國家有關部門加大醫(yī)療保險的制度改革，完善煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險的相關政策，達到企業(yè)對職工參保的管理的統(tǒng)籌。規(guī)范醫(yī)療機構對醫(yī)保的執(zhí)行方式，爭取全國各大力度的進行醫(yī)療保險的投入以及統(tǒng)籌管理。同時加強醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風的措施，一定要做到對職工做到合理的方法:合理用藥、治療、檢查等。
4、提高煤炭企業(yè)職工對醫(yī)療保險的認識
煤炭企業(yè)應制定衛(wèi)生安全的制度，在日常工作中養(yǎng)成良好的衛(wèi)生防護意識，降低各種病菌的傳播和發(fā)生，避免職工生病的機率。定期安排醫(yī)生到基層進行身體健康、衛(wèi)生安全檢查等，也可以通過講座使職工樹立良好的衛(wèi)生防護知識，減少各種疾病的發(fā)生，為企業(yè)帶來更多的經(jīng)濟效益。
四、煤炭企業(yè)醫(yī)療保險管理的必要性
醫(yī)療保險是煤炭企業(yè)的社會保險的主要內容，主要包含了社會保險的基本特點:社會性、強制性等。在國家立法中就包含了醫(yī)療保險，所以強制實行和建立有關制度，即醫(yī)療保險的費用需要企業(yè)和職工進行一起承擔繳納費用，在突發(fā)事故之后會有相關的醫(yī)療保險機構賠償支付相關的醫(yī)療費用，降低勞動者患病帶來的醫(yī)療風險。通過與其他企業(yè)相比較，煤炭企業(yè)是各種疾病發(fā)病率最高的行業(yè)，這就需要更加有效的管理醫(yī)療保險，建立更加完善的醫(yī)療體系，建立完善醫(yī)療的醫(yī)療保險的管理，解決企業(yè)職工的后顧之憂，不用擔心沒有足夠的資金看病。使企業(yè)職工更加安全放心的工作，從而提高了企業(yè)的工作效率，推進了企業(yè)的生產(chǎn)發(fā)展。同時也解決了職工的保障。醫(yī)療保險不僅僅給職工帶來經(jīng)濟上的幫助，還給企業(yè)職工帶來了安慰，消除一切后顧之憂。
五、提高煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險管理水平的建議
擴大煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險的范圍，為勞動者提供基本的醫(yī)療保障;通過制定相關的醫(yī)療保險制度，制定合理的保險資金的結算，私營企業(yè)不得片面的實行內部保險;解決城鎮(zhèn)醫(yī)療保險收支不平衡的狀況，政府要強化醫(yī)療保險的監(jiān)督工作。降低醫(yī)院的醫(yī)療價格，解決勞動者的經(jīng)濟壓力;企業(yè)要做好衛(wèi)生防護工作，降低各種疾病的發(fā)病情況。
六、結束語
煤炭企業(yè)職工的醫(yī)療保險逐步受到社會各界人士的廣泛關注，伴隨著國家一系列的政策出臺，醫(yī)療保險成為煤炭企業(yè)安全的重要保障。經(jīng)過企業(yè)對職工醫(yī)療保險的統(tǒng)籌管理，促進了企業(yè)和職工和諧發(fā)展，為職工解決了一大難題，從而提高了企業(yè)的工作效率。為煤炭企業(yè)的發(fā)展帶來了重大意義，同時也為醫(yī)療機構帶來了機遇和挑戰(zhàn)。
醫(yī)療保險論文4
摘要：醫(yī)療保險基金的使用與人民群眾的健康息息相關，直接關系著黨在社會中的形象，并且關系著社會的穩(wěn)定，隨著社會的發(fā)展，人們對醫(yī)療保險基金的使用情況關注度越來越高，醫(yī)療體制也不斷完善發(fā)展，對于醫(yī)療保險的審計工作也日漸重視，對于醫(yī)療保險基金審計的管控，可以有效避免醫(yī)療保險基金使用過程中違法亂紀的行為出現(xiàn)，保障醫(yī)療保險的正常使用，為廣大人民群眾的醫(yī)療健康起到保障作用，本文針對如何強化醫(yī)療保險基金的審計工作進行了簡單分析。
關鍵詞：醫(yī)療保險基金；審計；途徑
醫(yī)療保險基金屬于人民群眾的健康保障費用，醫(yī)療保險是否合理有效使用直接影響著人民群眾的健康利益。但是就目前社會環(huán)境來講，出現(xiàn)了越來越多的非法使用醫(yī)療基金的情況，導致真正需要醫(yī)療基金的人民群眾不能得到更好的幫助，此等社會現(xiàn)象激起了更強的社會矛盾[1]，非常不利于現(xiàn)代社會的健康發(fā)展。為了保證醫(yī)療保險基金的合理使用，避免違法亂紀事件發(fā)生，要做好對醫(yī)療保險基金的審計工作，做好醫(yī)療保險的審前調查，對于本地區(qū)的醫(yī)療保險制度及運行情況進行詳細了解，制定切實可行的方案，保障醫(yī)療保險基金的合法使用。
一、醫(yī)療保險審計的意義
要想保障好醫(yī)療保險基金合理運行，必須要從根本入手，對于繳費不時及繳費欠缺情況要做重點審計，對于費源不充足的情況著重加強管理。針對基本的一樓了保險基金，不僅要管理好，更要用到實處，保障好醫(yī)療保險基金的合理使用，在如今的社保體系中，財政處于重要位置，財政部門對于社會保障的預算，對于增強用款單位和醫(yī)療保險辦理機構的責任有著很大的作用，但是，我國對于社會醫(yī)療保障部門的預算是沒有編制的，所以在使用執(zhí)行中具有很大的隨意性，因此為了保證醫(yī)療基金使用的合理性，必須要加強相關的審計工作，保證使用的規(guī)范性，發(fā)揮好醫(yī)療保險的作用，為百姓做好服務工作，為政府做好幫手[2]。在醫(yī)療保險基金的審計中通常會出現(xiàn)如下幾個問題：第一，非法挪用保險基金；第二，并未完全納入財政賬戶統(tǒng)一管理；第三，對于醫(yī)保基金的使用撥付不及時；第四，保險基金利息的收入損失比較大；第五，醫(yī)療保險基金保障的覆蓋面過低等。針對此類問題，為保證我國醫(yī)療保險資金使用的規(guī)范性，保障財政資金的安全，嚴忌違法亂紀的情況出現(xiàn)，維護社會的整體安定，對于醫(yī)療保險基金的實用環(huán)節(jié)的審計一定要進行強化管理。
二、醫(yī)療保險基金的重要環(huán)節(jié)
做好醫(yī)療保險基金征收的審計工作，要重點對醫(yī)療保險的主管部門的征收繳費比例進行審計，在征收階段對是否按照規(guī)定的比例、參保機構、個人繳費金額等進行嚴格審計。針對使用環(huán)節(jié)中最主要的幾個方面，一是醫(yī)療保險基金是否按照標準進行支付。主要審查醫(yī)療基金是否用于基本的醫(yī)療保險支出；二是針對與醫(yī)療費用的撥付是否按時、足額撥付，在支付期間是否有拖欠等問題[3]；三是醫(yī)療保險基金在撥付過程中是否有按照規(guī)定進行等。對于醫(yī)療保險基金管理環(huán)節(jié)的審計要嚴格按照國家相關制度進行審計，對于經(jīng)辦機構的內部管理是否合規(guī)定，是否建立有效的.個人賬戶，醫(yī)療保險基金的財務核算是否合規(guī)合法。
三、改進醫(yī)療保險基金審計的審計方法
要想對于醫(yī)療基金的審計進行合理的改進應做到以下幾點：（一）結合醫(yī)療保險基金的審計和財政預算執(zhí)行審計兩種審計形式同時進行，首先要對醫(yī)療保險的收支情況進行專門的審計，從整體范圍對于社會保障有一定的掌握和了解，對醫(yī)療保險中投入的人力度、增減變化的預算有足夠的掌握，對于醫(yī)療基金保險在財政總支出所占比例等進行嚴格的審計，為醫(yī)療保險基金的審計打好基礎。（二）在審計過程中要審計與審計調查相結合，針對涉及的單位比較多，范圍比較廣，政策行比較強的醫(yī)療保險基金使用的項目，不僅要用到審計，還要與調查相結合，主要進行資金的深意，輔助進行審計調查，亦可將順序調換，提高整體審查效果。（三）將“上審下”與“同級審”兩種審查方法相結合，通過這兩種審查方法的同時進行，有利于提高整體的審查運行，多方面反應審查問題，形成完整高校的審查機制[4]。（四）將宏觀審計和微觀審計結合，審查中的微觀審計，主要是為了掌握黨和政府制定的社保政策的執(zhí)行效果，重點關注資金在使用中的普遍性，反映出醫(yī)療保險基金在社會使用中的問題。（五）將現(xiàn)金的科學技術應用到審計工作中，我國醫(yī)療保險基金的數(shù)據(jù)量龐大，要想快速提高審計的廣度和深度，可以在手工審計中加入計算機手段，運用先進的計算機技術，可以有效地提高醫(yī)療保險基金的審計效果。
四、結束語
在我國當前社會環(huán)境下，醫(yī)療保險基金審計工作是非常重要的，不僅關系著醫(yī)療保險基金的安全，對于加強醫(yī)療保險基金的審計工作，更有利于規(guī)范醫(yī)療保險基金工作中的征收、管理以及使用行為，有效的避免違法亂紀的行為發(fā)生，在當前的醫(yī)療保險基金的審計工作的進行中，結合現(xiàn)代化計算機技術，利用現(xiàn)代化的工具，優(yōu)化審計工作，善于轉變審計辦法，重視審計系統(tǒng)的全面建設，提高審計的工作效率，更好的完成醫(yī)療保險基金的審計工作。
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醫(yī)療保險論文5
1司法判決分析
本判例中，一審判決基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險可以“兼得”，二審裁定以“判決結果有可能影響南京市基本醫(yī)療保險基金的利益”為由發(fā)回重審，
一審法院重新組成合議庭判決基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險屬于“互補”，這種“戲劇性”改判彰顯著社會保險法嚴防公眾“救命錢”流失的規(guī)定。在醫(yī)療保險案件審理中，要在立法環(huán)節(jié)消除“彈性”和“模糊”規(guī)范，使得法律適用的對象和情節(jié)更為細化，盡可能縮減司法裁決中的自由裁量權，使裁決理由富有證明力和既判力。審判機關處理醫(yī)保支付醫(yī)療費用的侵權案件時，應當嚴守三個基本原則：一是受害者對醫(yī)保和侵權人的賠償不能兼得，根據(jù)損失填平原則，人身損害賠償?shù)氖鞘芎θ说膶嶋H損失，是補償性賠償，如受害人因受傷害得到額外利益，容易誘發(fā)故意受傷和騙保等惡性的事件。
二是侵權人不能因受害人享有醫(yī)保而減輕賠償責任，社會醫(yī)療保險的目的是為了保障公民患病時能得到應有的醫(yī)療救治，而非減輕有過錯侵權人的賠償責任。
三是保證醫(yī)保單位行使追償權，審判機關根據(jù)案情可依職權決定是否追加醫(yī)保單位為有獨立請求權第三人，參與訴訟并向侵權人追償其墊付的醫(yī)療費用。我國涉及醫(yī)療費的相關法律一直在強調憑據(jù)支付醫(yī)療費用，醫(yī)療保險具有第三領域的特殊屬性，省級法院司法意見關于醫(yī)療費用適用代位追償，從法律規(guī)定、保險原理及司法意見中一直在確認醫(yī)療費用的互補性質，審判機關執(zhí)行基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險屬于“互補”審理規(guī)制。
1.1基于法律規(guī)定
最高人民法院《關于貫徹執(zhí)行<中華人民共和國民法通則>若干問題的意見（試行）》第144條“醫(yī)藥治療費的`賠償，一般應以所在地治療醫(yī)院的診斷證明和醫(yī)藥費、住院費的單據(jù)為憑”之規(guī)定，及最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條“醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據(jù)確定”之規(guī)定，在此專門突出強調醫(yī)療費應以“單據(jù)為憑”、“收款憑證”等來確定，其法律意義及隱含意圖在于醫(yī)療費應以實際支出為限，適用互補規(guī)制。
1.2基于保險原理
我國保險法和保險實踐中一直堅持財產(chǎn)保險和人身保險的劃分標準，并將其作為保險公司分業(yè)經(jīng)營的依據(jù)，但產(chǎn)壽險的傳統(tǒng)劃分存在缺陷，忽視了第三領域保險兼具財產(chǎn)保險和人身保險雙重屬性的特點，將意外傷害保險和短期健康保險“一刀切”適用所有人身保險規(guī)定，排斥財產(chǎn)保險屬性的運用，使保險相關原則和制度在該領域適用中出現(xiàn)混亂。美國將意外傷害險與財產(chǎn)險劃歸一類，日本確定“意外傷害、醫(yī)療保險既不屬于人壽保險也不屬于財產(chǎn)保險，而是屬于第三領域的新險種”，而第三領域的屬性及本質判斷標準之一就是基于醫(yī)療費用等的補償原則。
1.3基于司法意見
上海市高級人民法院《關于審理保險代位求償權糾紛案件若干問題的解答(一)》（滬高法民五[20xx]2號）第12條“在補償性醫(yī)療費用保險中，被保險人因侵害產(chǎn)生醫(yī)療費用、誤工費、護理費等損失。保險人僅就醫(yī)療費用損失承擔保險賠償責任后，被保險人可以就其他損失繼續(xù)向侵權人主張賠償請求權，保險人則只能就醫(yī)療費用行使保險代位求償權”之規(guī)定，認可醫(yī)療費用適用補償原則，正向印證基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險適用互補規(guī)制。
2協(xié)同規(guī)制構建
基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險在司法領域存在“同案不同判”現(xiàn)象，援用法條較為牽強甚至強行援用現(xiàn)象，誤讀或誤解保險條款現(xiàn)象，有選擇或放大關鍵風險點現(xiàn)象。反映出醫(yī)療保險中的政策性和商業(yè)性的協(xié)同效應不足、頂層設計不足，損失補償原則適用不足，亟需構建醫(yī)療保險中的政策性和商業(yè)性的“制度、產(chǎn)品、實務”之協(xié)同規(guī)制。
2.1制度規(guī)制
在醫(yī)療保險產(chǎn)品中，應構建頂層設計、監(jiān)管規(guī)章、險種名稱等制度規(guī)制。
一是頂層設計，醫(yī)療保險規(guī)制內容極為簡略、尚未形成規(guī)范的頂層設計原則、內容和體系，應當借鑒美國等發(fā)達國家醫(yī)療保險中由保險人與醫(yī)院診所直接結算醫(yī)療費用等規(guī)則。
二是監(jiān)管規(guī)章，依據(jù)保監(jiān)會《健康保險管理辦法》合理確定商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品形態(tài)，合理界定費用補償型及定額給付型等核心內容，避免“監(jiān)管盲區(qū)”。
三是險種名稱，在單一醫(yī)療保險險種名稱中應清楚標識“費用補償醫(yī)療保險”字樣，諸如附加小額意外費用補償醫(yī)療保險利益條款、附加小額意外費用補償團體醫(yī)療保險條款等險種；在綜合醫(yī)療保險險種名稱中不宜直接清楚標識“費用補償醫(yī)療保險”字樣的，應在保險條款的總則中及保險單證中清楚說明醫(yī)療費用在性質上屬于“費用補償醫(yī)療保險”，或在保險合同中單列“醫(yī)療費用補償原則”條款，如列明“被保險人因每次遭受意外而接受治療發(fā)生醫(yī)療費用，保險人針對其給付的保險金以該次意外合理醫(yī)療費用扣除被保險人已從公費醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、除本保險外的其他商業(yè)保險、公益慈善機構、第三方責任人等獲得的補償后的余額為上限”等表述方式，以此特別提示投保人和被保險人。
2.2產(chǎn)品規(guī)制
在醫(yī)療保險中，應當規(guī)范承保責任、免責條款、約定追償?shù)仍O計關鍵點的產(chǎn)品規(guī)制。
一是規(guī)范承保責任設計，在保險責任中應清楚說明并規(guī)范表述方式，如“本合同中醫(yī)療費用適用損失補償原則，對被保險人每次意外傷害事故所實際發(fā)生并支出的，符合當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，本公司在扣除已從當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險或其他途徑獲得補償或給付的部分以及本附加合同約定的免賠額后，對其余額按本附加合同約定給付比例給付醫(yī)療保險金。”
二是規(guī)范責任免除設計，根據(jù)保險法確定的提示義務及明確說明義務，應在免責條款中清楚說明保險人不承擔負有責任的致害人應當承擔的醫(yī)療費用，如醫(yī)療費用中依法應當由第三者賠償?shù)牟糠�，但第三者逃逸、失蹤且雖經(jīng)訴訟無可以執(zhí)行的財產(chǎn)或者無賠償能力的不在此限；醫(yī)療費用中第三者已經(jīng)賠償?shù)牟糠帧?/p>
三是規(guī)范約定追償設計，可以借鑒司法意見引入約定代位追償權，在賠償處理中約定“醫(yī)療費依法應當由第三者賠償?shù)模谌卟毁r償或者無法確定第三者的，由本保險人先行賠償后，即依據(jù)本約定權取得向第三者追償?shù)臋嗬钡谋硎�，在保險合同中約定代位追償，強化補償原則運用。
2.3實務規(guī)制
在醫(yī)療保險中，應當規(guī)范展業(yè)銷售、承保核保、理賠核賠等重點環(huán)節(jié)的實務操作行為。
一是規(guī)范展業(yè)銷售行為，保險人銷售醫(yī)療保險產(chǎn)品，應清晰解釋醫(yī)療專業(yè)術語，不得夸大保障范圍，不得隱瞞責任免除。對于銷售費用補償型醫(yī)療保險，應向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險和其他費用補償型醫(yī)療保險情形，不得誘導重復購買保障功能相同或者類似的醫(yī)療保險產(chǎn)品，應當在猶豫期內對投保人進行回訪，發(fā)現(xiàn)誤導情形時，及時告知投保人行使猶豫期內合同解除權。
二是規(guī)范承保核保行為，保險人銷售醫(yī)療保險產(chǎn)品，應當向投保人說明保險合同的內容，并對“保險責任、責任免除、保險責任等待期、保險合同猶豫期以及投保人相關權利義務”等重要事項作出書面告知，由投保人簽字確認。保險人必須特別告知投保人費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品區(qū)分被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，以及在保險條款、費率以及賠付金額等方面的區(qū)別。
三是規(guī)范理賠核賠行為，保險人應當根據(jù)醫(yī)療保險條款，重點把握與意外事故最為直接關聯(lián)險種的“近因”與“責任”，結合“肇事者、受害者”的責任承擔，判斷醫(yī)療費用責任主體的依據(jù)和原則。應當依法公平制定商業(yè)保險與社會保險之關系、醫(yī)療保險與責任保險之競合、補償型醫(yī)療費用保險之重復投保、補償型險種與定額型險種之區(qū)別的理賠核賠規(guī)則，強化行使醫(yī)療費用保險的代位追償權。
醫(yī)療保險論文6
一、信息系統(tǒng)在應用中存在的不足
隨著醫(yī)療體制改革，國家對醫(yī)保事業(yè)的重視，醫(yī)療費用是最受關注的問題。改革醫(yī)療體制，要求醫(yī)保數(shù)據(jù)能全國互認，實現(xiàn)全國都能參保享受待遇。但目前本市醫(yī)保系統(tǒng)并不能與其他地區(qū)的系統(tǒng)做有效銜接。
二、發(fā)展趨勢與完善醫(yī)療信息系統(tǒng)的對策
1打破局限性與各領域密切配合
基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不應局限于在政府醫(yī)保辦應用，把這些數(shù)據(jù)和信息納入智慧城市的建設中，滲透到各參保企業(yè)、定點醫(yī)院，甚至醫(yī)藥、教育等相關的行業(yè)，地域范圍更廣，實現(xiàn)對信息的共享，綜合運用。
2改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結構
醫(yī)保信息系統(tǒng)建設必須專業(yè)化，使其具有集成性。系統(tǒng)的結構不夠完善，兼容性不夠好，系統(tǒng)應變性能差，數(shù)據(jù)之間交換困難，都是導致醫(yī)療信息不能有效對接的原因。因此，必須原系統(tǒng)的'基礎上進行研究，改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結構和功能，利用專有工具攻破技術上存在的難題，進而將醫(yī)保信息合理的利用。
3按照標準化接口擴大醫(yī)療信息系統(tǒng)的應用范圍
醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的開發(fā)建設應遵循國際、國內權威性強的標準流程。ISO20001、CMMI、ITAL等標準，都有國際上公認的最佳實踐。各地各行的信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接都采用國家統(tǒng)一的標準手冊與準則。使得信息更加規(guī)范，處理的數(shù)據(jù)更加準確。在全國各地醫(yī)保政策逐漸統(tǒng)一規(guī)范的大前提下，管理信息系統(tǒng)相應的建立對外報送數(shù)據(jù)、共享數(shù)據(jù)的接口。使醫(yī)保信息系統(tǒng)可以將各項基礎數(shù)據(jù)進行整合，結合利用當前大數(shù)據(jù)分析技術、云計算技術，更多的進行數(shù)據(jù)挖掘，并最終實現(xiàn)更大范圍的共享。
三、結論
計算機技術、網(wǎng)絡技術、數(shù)據(jù)挖掘分析技術的突飛猛進，也被滲入到了基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)領域。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的應用，極大的方便了政府醫(yī)保辦對參保企業(yè)、定點醫(yī)院的管理，保障參保人員的權益及醫(yī)�；鸬陌踩褂谩１本┦械幕踞t(yī)療保險信息系統(tǒng)正處于發(fā)展當中，需要不斷的完善。我們必須不斷探索、運用新技術，使其有更大的發(fā)展。
醫(yī)療保險論文7
摘要：醫(yī)療保險日漸成為醫(yī)療服務市場的主要“購買者”，其對于醫(yī)療服務具有一定的制衡性和監(jiān)管性，尤其對于醫(yī)療機構和醫(yī)療保險機構，其相比較個體購買來說，更加能夠保障醫(yī)療服務的有效進行�；诖耍疚木歪t(yī)療保險對醫(yī)療服務的制衡與監(jiān)管進行分析與研究，希望可以為醫(yī)療服務質量的提升提供借鑒。
關鍵詞：醫(yī)療保險；醫(yī)療服務；制衡與監(jiān)管
一、醫(yī)療保險建立背景
醫(yī)療服務市場由于具有一定的不確定性、信息不對應性、政府干預性等特征，導致了醫(yī)療服務市場止步不前，為了突破這些天然缺陷的限制和制約，很多國家在醫(yī)療服務市場中引入了醫(yī)療保險來作為第三方購買者，以此予以保障。我國在1998年之前，一直都在實行的是以公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療為主的醫(yī)療保險模式。伴隨著經(jīng)濟性質的轉變，醫(yī)療保險模式也發(fā)生了很大的變化，由原來的國家公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療慢慢轉換為了由個人、企業(yè)以及國家共同承擔的醫(yī)療保險模式。1998年，我國建立起城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度，用來此制度保障城鎮(zhèn)就業(yè)人員；20xx年，我國建立農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，用此制度來覆蓋廣大農(nóng)村居民；在20xx年建立城鎮(zhèn)居民基本保險制度，從而保障城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療。除此之外我國還有醫(yī)療救助的相關制度，中國通過這些制度使得全國絕大多數(shù)人民都得到了醫(yī)療保障。
二、醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的制衡與監(jiān)管
1.醫(yī)療費用支付方與醫(yī)療服務提供方之間的關系
國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式與醫(yī)療衛(wèi)生體系功能的發(fā)揮有著直接的聯(lián)系。從全世界的大范圍來看，根據(jù)政府和醫(yī)療市場在醫(yī)療衛(wèi)生體系中存在著意義以及表現(xiàn)形式，各國醫(yī)療模式主要分為：以英國為代表的壟斷整合型、以美國為代表的'市場主導型、以德國為代表的社會保險型、以新加坡為代表的公司互補均衡型等。各種醫(yī)療模式都有各自的優(yōu)勢，同時也有各自的缺點。德國作為典型的社會保險型國家，通過長時間的實踐與完善，德國的醫(yī)保機構已經(jīng)達到專業(yè)化以及競爭化的境界，為我國醫(yī)療保險做出了表彰，我們可以參照德國，并根據(jù)我國國情制定出符合我國國情的社會保險制度。更好地理清費用支付方與服務提供方之間的關系，加強兩者之間的制衡，從而達到控制費用以及對質量保證的目標，在國際醫(yī)療體制中心位于至關重要的位置。醫(yī)療保險對醫(yī)療服務以及監(jiān)管需要貫徹于兩者交互的過程當中，一個好的內部制衡機構，往往可以達到激勵、約束以及協(xié)調功能的效果。具備了這些功能，可以在很大程度上完美的發(fā)揮醫(yī)療保險上內部醫(yī)療制衡與監(jiān)管作用與功能，除此之外，還應要建設事前的談判、事中的支付方式、以及事后的機制評價與反饋體制，可以有效的制衡雙方之間的平衡利益關系，從而實現(xiàn)有效控制醫(yī)療支付費用與醫(yī)療服務質量的最終目標。
2.談判機制的構建
談判機制的構建在醫(yī)療保險與醫(yī)療服務提供方建立體制的過程中是不可缺少的，是具有可行性的。在今后的醫(yī)療改革過程中應建立醫(yī)療保險機構與醫(yī)療保險經(jīng)辦處談判機制，搭建一個平臺，用來申請醫(yī)療保險方與保險經(jīng)辦機構協(xié)商以及討價還價的平臺，此平臺增加了申請醫(yī)療保險方的發(fā)言權優(yōu)勢。此外，提高醫(yī)療經(jīng)辦能力，為申請醫(yī)療保險人員提供了人力幫助，醫(yī)保信息優(yōu)勢，幫助申請醫(yī)療保險人員獲得更多的知情信息。可以從以下方面采取措施。部門權力的相互制約。目前我國的醫(yī)療保險管理體制，一方面需要通過多部門相互管制的方式來進行監(jiān)督管理，醫(yī)療保險管理與醫(yī)療服務管理等部門各司其職，相互制約，形成良性運作機制。另一方面還需要構建完善的談判機制，建立完善的談判機制，其前提條件是申請醫(yī)療保險方與醫(yī)療保險出資方都是獨立的市場法人主體，這就需要堅持我國醫(yī)療服務機構以及醫(yī)療經(jīng)辦機構做到政府引導，全面推進醫(yī)療體制的談判建設進程。
3.支付機制的改革
社會醫(yī)療保險費用的支付方式，顧名思義指的就是社會醫(yī)療保險機構為申請社會醫(yī)療保險人員在接受醫(yī)療服務過程中所花費的醫(yī)療費用，以及對提供醫(yī)療服務所花費的經(jīng)濟資源進行補償一種支付方式。目前在國際通行的主要支付方式分別是:按人頭付費，按照病類型付費，以及服務單元付費等。社會醫(yī)療保險支付方式的改革是在談判以及科學測定的基礎之上進行的，通過經(jīng)濟協(xié)調功能，可以促進醫(yī)院向加強內部制約，管理并且合理分配資源的方向改革。在實際運用的過程中，每一類的社會醫(yī)療支付方式都有各自的優(yōu)勢與缺點，一定要根據(jù)實際情況，綜合使用，才可以實現(xiàn)其支付方式的最大作用。我國應采取預支付以及向企業(yè)購買、打包付費的機制，運用這兩個機制也需要不同的支撐條件，適用于不同的社會醫(yī)療人群。總之，當前的支付機制改革的方向主要是支付方式之間的科學合理組合，從而有效地引導醫(yī)療機構為申請醫(yī)療保險人員提供高效益的醫(yī)療服務。
4.評價機制的建立
評價機制的建立可以從以下兩個方面進行著手。第一，建立考核評價指標及標準。寫內容主要包含醫(yī)療服務質量、醫(yī)療服務、以及社會保險申請人滿意程度得評價等方面。第二，建立定點醫(yī)療機構保險信用等級制度。其主要目的是采用長期激勵制約機制讓醫(yī)院獲得是我管理的空間，從而促進醫(yī)院與醫(yī)院之間的良好競爭關系，并保障了醫(yī)院服務質量。定點醫(yī)療機構保險信用制度考核標準為:為定點醫(yī)療機構劃分不同等級進行分門別類管理，并對談判協(xié)議等情況進行考核與評估。
三、結語
我國醫(yī)療改革過程中尤其需要重視醫(yī)療保險與醫(yī)療服務之間的關系，通過醫(yī)療保險所具有的醫(yī)療服務與監(jiān)管職能達到全民醫(yī)保的進一步推進，進而實現(xiàn)國家的戰(zhàn)略需求，讓醫(yī)療服務真正惠及于民，讓醫(yī)療服務質量不斷攀升。
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醫(yī)療保險論文8
一直以來，醫(yī)療保險基金作為我國醫(yī)療保障體系中的重要組成部分和運行的物質基礎，在我國醫(yī)療保障事業(yè)建設中發(fā)揮著重要的作用�！笆濉币�(guī)劃明確提出“健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度”[1]，“十二五”規(guī)劃從國家戰(zhàn)略層面對我國醫(yī)療保險保障工作提出了新的要求和目標。從我國目前醫(yī)院醫(yī)�；鹗褂煤凸芾磉^程來看，存在嚴重的超控問題，造成大量的醫(yī)�；鹆魇Ш屠速M，影響了整個醫(yī)療保證體系的正常運行。因此，建立健全我國醫(yī)療保險基金的內部防控和監(jiān)管制度，有利于加強醫(yī)療保險基金的科學管理、保障醫(yī)療保險體系的正常運行，對提高我國醫(yī)療保險風險控制能力，完善醫(yī)保制度具有重要的現(xiàn)實意義。
1.我國醫(yī)療保險基金內部控制現(xiàn)狀及問題分析
總體來說，我國目前在醫(yī)療保險基金內部控制管理方面主要存在以下幾個方面的問題：
（1）缺乏良好的內部環(huán)境，管理者對內部控制管理認識不足
良好的內部環(huán)境是建立健全醫(yī)保基金內部管理體系的基礎，醫(yī)院傳統(tǒng)的經(jīng)驗式管理一定程度上限制了內部監(jiān)管和控制制度作用發(fā)揮[2]。同時，管理者對內部管理和控制認知程度的不足也會影響到內部控制制度的執(zhí)行效果；
（2）缺乏科學的風險評估體系和健全有效的控制活動，內部控制制度不完善
在進行醫(yī)療保險基金內部控制過程中，科學有效的風險評估體系是制定風險防范策略的基礎和前提，控制活動則是進行內部控制的主體[2]，在具體制定制度時缺乏細化的管理標準和完善內部制衡機制，因此制度缺乏可操作性，控制效果較差；
（3）內部控制中缺乏有效的信息溝通，監(jiān)督檢查力度不夠
信息在內部控制過程中發(fā)揮著重要的作用，高效的信息反饋和溝通機制能夠有效的提高醫(yī)�；饍炔靠刂菩�。目前國內醫(yī)院的信息化建設總體水平比較落后，部門之間信息共享和信息流動限制較多。另外，在對內部控制的`監(jiān)督檢查方面，醫(yī)院內審機構尚不能完全獨立的開展內控實施檢查和監(jiān)督，缺乏內控評價要求和統(tǒng)一的標準，內部監(jiān)督控制力度不夠。
2.完善我國醫(yī)療保險基金內部控制管理提升對策分析
針對當前國內醫(yī)療保險基金內部控制管理現(xiàn)狀以及問題，完善和加強我國醫(yī)療保險基金內部控制和監(jiān)管體系應重點從以下幾個方面進行：
�。�1）建立科學的醫(yī)�；饍炔靠刂平M織結構體系，完善醫(yī)�；饐栘熤�
科學合理的內部組織結構是保證內部控制有效運行的良好的體系環(huán)境，也是營造高效內部管控系統(tǒng)的基礎。在新醫(yī)改政策背景下，可通過建立醫(yī)�；鸸芾砦瘑T會，形成一個跨職能科室和跨業(yè)務范圍的組織，實行醫(yī)�；饍炔拷y(tǒng)一管控，對醫(yī)�；鸸芾砗涂刂浦械膯栴}，統(tǒng)一討論并形成一致意見，對醫(yī)�；鹂刂茮Q策的執(zhí)行情況進行不定期抽查，監(jiān)督內部控制的執(zhí)行[3]。為了保證醫(yī)�；饍炔靠刂浦贫鹊呢瀼貓�(zhí)行，落實各項合理的規(guī)章制度，可通過完善的問責制度，使整個系統(tǒng)在醫(yī)保基金的內部控制上實現(xiàn)規(guī)范化，使各項合理的規(guī)章制度真正發(fā)揮其作用；
�。�2）構建高效順暢的信息管理系統(tǒng)，打造知識型醫(yī)�；�
信息管理知識型醫(yī)�；鹦畔⒐芾硐到y(tǒng)主要包括業(yè)務信息系統(tǒng)、管理信息系統(tǒng)和分析決策系統(tǒng)三個層次[4]。其中業(yè)務信息系統(tǒng)主要提供信息記錄和傳遞等功能為管理信息系統(tǒng)提供原始的數(shù)據(jù)信息；管理信息系統(tǒng)則主要完成對原始數(shù)據(jù)細膩的匯總統(tǒng)計并向管理者輸出報表反映整個系統(tǒng)醫(yī)�；鸬目刂七\行情況；分析決策系統(tǒng)在對數(shù)據(jù)信息進行分析的基礎上，為管理著決策提供更高層次的決策參考。利用現(xiàn)代信息技術完善醫(yī)保基金內部控制管理，能夠有效的提升醫(yī)療保險基金分析和管理的效率和內部控制效果。
�。�3）不斷強化系統(tǒng)風險評估意識，完善風險評估體系
綜合利用各種科學的風險分析技術，有利于在內部控制工作中確定控制關鍵點，并據(jù)此制定有效的風險防范措施。在風險評估中，應注重預防并通過完善內部控制制度和規(guī)范內部環(huán)節(jié)，降低內部控制過程中的風險。
�。�4）加強內部監(jiān)督管理執(zhí)行力度，完善內控監(jiān)督機制
建立健全的內部監(jiān)督機制，加強內部監(jiān)督管理，對醫(yī)療保險基金的內部控制進行控制，是真正發(fā)揮醫(yī)�；饍炔靠刂菩б娴闹匾Ｕ希唧w可通過設置內審部門，對管理業(yè)務中的重點領域進行內部審計，使其置于有形和有效的監(jiān)督之下，以保證內部控制工作的獨立性和權威性。
醫(yī)療保險論文9
摘要：經(jīng)過50多年的發(fā)展，我國城鎮(zhèn)社會保障體系已經(jīng)基本完善，但還存在著許多不足之處。本文從我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的現(xiàn)狀出發(fā)，重點研究如何充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險在我國城鎮(zhèn)社會保障體系中的作用，提出了三個建議。
一、我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀及不足之處
(一)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀
建國以來，我國在著力發(fā)展城鎮(zhèn)社會保障體系上花費了大量的人力物力和財力。經(jīng)過50多年的發(fā)展，我國的城鎮(zhèn)社會保障體系已基本完善，但還存在著許多不足之處，尤其在醫(yī)療衛(wèi)生方面，國民所負擔的壓力依然很大。例如，在全國衛(wèi)生總費用的測算數(shù)據(jù)中，全國衛(wèi)生總費用占GDP的百分比只有5%左右，而個人衛(wèi)生支出占全國衛(wèi)生總費用的比例也一直居高不下
。
國民的衛(wèi)生支出負擔之重顯而易見。由于我國政府在衛(wèi)生事業(yè)中將城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)放在重中之重的地位，而我國的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在近幾年剛剛起步，所以將全國衛(wèi)生總費用及衛(wèi)生費用構成比例視為近似的城鎮(zhèn)衛(wèi)生總費用及衛(wèi)生費用構成比例是可行的。
(二)我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度存在的缺陷
1.在醫(yī)療保險制度中引入積累制的個人賬戶，不符合醫(yī)療保險制度設計的基本原則。其一，醫(yī)療保險所依據(jù)的基本原則是社會共濟，個人賬戶的設立顯然降低了醫(yī)療保險的互濟功能。其二，個人的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求是隨機性的，不可能先積累后消費；引入積累制并不符合醫(yī)療需求規(guī)律。從國際經(jīng)驗看，除新加坡外，世界上沒有一個國家在醫(yī)療保險(保障)制度中引入個人賬戶。況且，新加坡的個人賬戶功能與我國制度設計中的功能也相去甚遠。新加坡個人賬戶中積累的資金主要用于住院治療中的個人自給部分；而在我國，卻要求個人賬戶支付平時的門診費用，實質上是要求個人自己來解決基本醫(yī)療服務問題。這種“大病統(tǒng)籌，小病自費”的制度設計，違背了“預防為主”的醫(yī)學規(guī)律。
2.現(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的目標人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當一部分老人以及其他無法就業(yè)的人員排除在外。[1]這樣的制度設計會導致如下結果：一是上述人群的醫(yī)療需求難以得到制度化的保障，個人及家庭面臨的.醫(yī)療風險難以化解，從而帶來經(jīng)濟、社會方面的消極后果。二是在一部分人有醫(yī)療保障而另一部分人沒有醫(yī)療保障的情況下，無法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內醫(yī)療資源的問題。
3.現(xiàn)行醫(yī)療保險制度設計及相關配套措施沒有解決對醫(yī)療服務提供者的行為約束問題，以至醫(yī)療服務費用仍無法控制。[2]在這種情況下，維持資金平衡就成為醫(yī)療保險自身的難題。在實際操作中，主要做法就是強調參保者享受的待遇與繳費緊密掛鉤，不能繳費甚至不能及時繳費就無法享受相關保障待遇。長此以往，醫(yī)療保險事實上就演變成自愿參加的，且只有具備繳費能力才能參加的“富人俱樂部”。在無法控制服務提供者行為的情況下，有關制度轉而將控制重點改為患者，通過起付線、封頂線、多種形式的個人付費規(guī)定，實施對患者的全面經(jīng)濟限制，以至于能夠進入該體系的參保者也無法得到應有的保障。
4.現(xiàn)行醫(yī)療保險設定的統(tǒng)籌層次過低，以至于無法在較大范圍內實現(xiàn)風險共擔。在參加醫(yī)療保險的不同類型人群中，也存在保障標準上的差異，影響到制度的公平性。
上述問題的存在，影響到城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度自身的可持續(xù)性和實際效果，繼續(xù)推行下去的難度很大。正是由于我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度存在上述缺陷，所以更需要在保險市場上充分發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，讓商業(yè)醫(yī)療保險成為老百姓醫(yī)療保障水平的有力支柱。
二、我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的現(xiàn)狀及存在的問題
(一)我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的現(xiàn)狀
宏觀環(huán)境的不成熟和國家保險法律、保險制度、政策的不完善，公民缺乏保險意識，以及目前的險種還不能滿足多層次醫(yī)療保障需求，且大多數(shù)以附加險存在等，這些都是商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展面臨的問題，也是其發(fā)展的潛力所在。
商業(yè)醫(yī)療保險比社會醫(yī)療保險早二百多年的歷史，已經(jīng)形成較為完備的管理機制、靈活多樣的經(jīng)營手段。它自負盈虧，追求效益的利益刺激，有規(guī)范經(jīng)營的內在約束和嚴格的審批制度和監(jiān)管辦法，能滿足多種、特別是較高層次的醫(yī)療保障需求，具備較強的抵御風險能力。在市場經(jīng)濟條件下，商業(yè)醫(yī)療保險能更好地發(fā)揮其優(yōu)勢，較之其他補充醫(yī)療保險方式，它更成熟、更高級。[3]在國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中也提出：“超出最高支付限額的醫(yī)療費用，可以用商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決�！笨梢姡踞t(yī)療保險為商業(yè)醫(yī)療保險留下了發(fā)展的空間。
隨著人民群眾生活水平的不斷提高和社會醫(yī)療保險制度改革的不斷深化，社會對商業(yè)醫(yī)療保險的需求越來越大。據(jù)調查，健康保險是人們意向購買的主要人身保險產(chǎn)品之一。據(jù)20xx年保監(jiān)會的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，20xx年全國的總保費收入為5641.44億元，其中，健康保險的保費收入為376.90億元，占總保費收入的6.68%；在對全國30個省份和6個大城市的健康保險保費收入的統(tǒng)計中來看，排在前五位的分別是北京43.57億元、廣東32.87億元、江蘇32.03億元、上海31.09億元、山東21.41億元，這說明在北京、上海等地，社會對商業(yè)醫(yī)療保險特別是健康保險的需求十分大，這些數(shù)據(jù)也顯示出商業(yè)醫(yī)療保險的市場發(fā)展?jié)摿χ�、需求之�?。
(二)商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展中存在的問題
雖然近幾年來我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展很快，但相對于完善城鎮(zhèn)社會保障體系的要求來說，還存在不少問題，制約了其發(fā)展。
1.商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展空間受到制約。目前，社會醫(yī)療保險享受許多優(yōu)惠政策，得到了優(yōu)先發(fā)展，其業(yè)務擴張將擠壓商業(yè)醫(yī)療保險的空間。許多地方政府部門憑借行政權利強制推行補充醫(yī)療保險，這種做法破壞了市場經(jīng)濟規(guī)則，挫傷了商業(yè)保險投資者和經(jīng)營者的信心。
2.醫(yī)療費用賠付的不可控性。一是由于現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務體系單一，缺乏有效的競爭，同時，在醫(yī)療機構經(jīng)營效益的利益驅動和缺乏有效監(jiān)督情況下，助長了醫(yī)療資源的浪費，加重了疾病患者和保險公司的負擔。二是保險公司對醫(yī)療費用無法進行監(jiān)控，因此，無法保證醫(yī)療服務的合理性和必要性，其結果是醫(yī)療欺詐和道德風險在所難免。三是投保人的風險逆選擇面較大，帶病投保、隱瞞或夸大病情、擴大醫(yī)療診治范圍等現(xiàn)象屢見不鮮，保險公司已不堪重負。[4]
3.缺乏高素質和復合型人才。由于商業(yè)醫(yī)療保險的業(yè)務涉及醫(yī)學專業(yè)和保險專業(yè)的知識和技能，專業(yè)技術性要求很高。因此，要保持商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的穩(wěn)健發(fā)展，必須建立一支既懂保險和法律，又有一定臨床經(jīng)驗的管理隊伍，而保險公司非常缺乏此類人才。
因此，保險業(yè)要積極配合我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，努力提高商業(yè)醫(yī)療保險的專業(yè)化經(jīng)營水平，必須大力解決上述問題，提供更多更好的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品與服務，切實提高人民群眾的醫(yī)療保障水平。
三、完善商業(yè)醫(yī)療保險的對策及建議
(一)基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險相結合
建立基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險相結合的辦法是由我國的國情、國力決定的，我國是發(fā)展中國家，人口多、底子薄、財政困難、企業(yè)效率不高，所以為了使醫(yī)療保險既能發(fā)揮保障生活和安定社會的作用，又能適應不同經(jīng)濟條件下的具體需要，宜實行多種保障模式。而醫(yī)療保障改革的進行對于醫(yī)療保險充分發(fā)揮其在我國社會保障體系中的作用是一種極大的推動力量，這在提高健康保險的專業(yè)化經(jīng)營水平，提供更多更好的健康保險產(chǎn)品與服務，切實提高人民群眾的醫(yī)療保障水平等方面也起到了至關重要的作用。
近幾年來，我國城鎮(zhèn)社會保障體系中醫(yī)療保險的情況呈現(xiàn)出一個良好的發(fā)展趨勢。通過醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實施與進行，我國的城鎮(zhèn)社會保障體系得到了較好的發(fā)展，醫(yī)療保險的覆蓋面逐年擴大，參保人數(shù)逐年增加，每年年底全國基本醫(yī)療保險基金滾存結余呈逐年上升的趨勢。20xx年的參保人數(shù)較之20xx年的參保人數(shù)增加9451萬人，這為我國的城市社會保障體系的發(fā)展提供了堅實的基礎。
(二)開發(fā)低保費高保障的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，即高免賠大額商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品
為彌補社會醫(yī)療保險不負擔支付限額以上的大額醫(yī)療費用，一些城市醫(yī)保部門委托保險公司建立了大額醫(yī)療費用互助基金，由保險公司承擔支付限額以上的費用，比如重慶市參保職工每月只需繳8元，單位繳平均工資的1%，即一名職工平均每年只需100元左右保費，就可保大約3萬元限額以上的醫(yī)療費用，而且無支付上限。因此保險公司在保險市場上開發(fā)高免賠大額商業(yè)醫(yī)療保險這一險種是有經(jīng)驗可借鑒的，也是完全可行的。[5]
對大量已參加社會醫(yī)療保險的被保險人而言，高免賠大額商業(yè)醫(yī)療保險這一險種特別適合他們。一方面他們可以不用為再重復投保一般商業(yè)醫(yī)療保險而帶來經(jīng)濟上的不合算，另一方面這一險種恰好彌補了社會醫(yī)療保險不負擔支付限額以上的醫(yī)療費用空擋，使參加醫(yī)保的人的大病和大額醫(yī)療費用也有所保障。這也是充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險在城鎮(zhèn)社會保障體系中作用的一個有效的途徑。
(三)將商業(yè)醫(yī)療保險作為社會醫(yī)療保險的重要補充
社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險同屬社會保障體系的范疇，但由于它們性質不同，因而決定了它們在社會保障體系中的地位和作用也不盡相同。社會醫(yī)療保險是基礎，商業(yè)醫(yī)療保險是重要補充，兩者優(yōu)勢互補、缺一不可。
我國由于開展社會醫(yī)療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費用遠遠超過了基本醫(yī)療最高支付限額，使個人背上沉重的負擔，而商業(yè)醫(yī)療保險能承擔個人大部分的醫(yī)療費用。目前，醫(yī)療費用的高速增長已經(jīng)給社會、單位和個人帶來沉重的壓力。1982年到1996年的14年間，我國醫(yī)療費用支出的年均增長速度超過了24%，1997年，全國職工醫(yī)療總費用高達773.7億元，每個家庭的實際平均醫(yī)療保健支出718.3元，而且還不包括公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的支出，因此隨著我國醫(yī)療體制的改革，廣大居民需要通過商業(yè)醫(yī)療保險來化解潛在的醫(yī)療費用風險。
對部分經(jīng)濟收入穩(wěn)定、享受社會醫(yī)療保障的群體來說，社會醫(yī)療保障體系僅能提供最基本的醫(yī)療保障，保障程度有限，不能滿足他們的需求，而商業(yè)醫(yī)療保險則能適應高層次、特殊的醫(yī)療需求。另外，由于我國經(jīng)濟體制改革的深入和企業(yè)用工制度的改革，社會上還存在大量的缺乏醫(yī)療保障的人群，像私營企業(yè)員工、自由職業(yè)者、學生和農(nóng)民都不在保障范圍內，這些群體尤其渴望購買商業(yè)醫(yī)療保險。
基本醫(yī)療保險遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，主要提供基本醫(yī)療保險，這為商業(yè)醫(yī)療保險留下了廣闊的發(fā)展空間。為滿足當前建立基本醫(yī)療保險制度的需要和多層次醫(yī)療保障的需求，促進醫(yī)療保險市場和商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的發(fā)展，面對潛在的巨大的商業(yè)醫(yī)療保險市場，商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的方向應是：一是基本醫(yī)療保險沒有覆蓋的項目和費用，如基本醫(yī)療保險“三個目錄”之外的藥品、診療和服務費用；二是基本醫(yī)療保險沒有覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)失業(yè)人員、沒有醫(yī)療保障的老人和兒童，以及沒有被醫(yī)療保健制度覆蓋的農(nóng)民。
目前我國商業(yè)醫(yī)療保險蘊涵著巨大的商機，我國保險業(yè)如果適時加強醫(yī)療保險產(chǎn)品的開發(fā)和推廣，將對我國保險業(yè)的發(fā)展與完善起到推動作用，并最終能夠和個人賬戶、公共基金一起形成我國新的醫(yī)療保障體系。
醫(yī)療保險論文10
【摘要】醫(yī)療保險支付是保險機構同醫(yī)療服務供方訂立合同，購買醫(yī)療服務的過程。保險機構希望通過合同對供方行為進行激勵從而控制醫(yī)療成本。以合約理論為分析工具，對現(xiàn)行醫(yī)療保險支付方式進行分析，并對后付制和預付制兩種支付機制的效果進行比較。提出，為了在保證醫(yī)療服務質量的同時達到費用控制的目的，單一的支付方式未必能取得良好的效果，醫(yī)療保險機構應綜合利用兩種支付機制的優(yōu)勢，達到對醫(yī)療服務供方行為監(jiān)督的目的。
【關鍵詞】合約理論;支付制度;費用控制 大學生畢業(yè)論文寫作如何應用概念圖
1合約理論及支付制度概述
1.1合約理論
合約是意愿交換產(chǎn)權主體所達成的合意，一方出讓財產(chǎn)的全部或部分產(chǎn)權，另一方按常規(guī)支付一定數(shù)量的貨幣[1]。通常情況下，締約方會以節(jié)約交易費用為目標[2]。因此，出現(xiàn)了不同合約的選擇。
1.2醫(yī)療費用支付的表現(xiàn)形式
醫(yī)療保險支付制度實質上是醫(yī)療服務的定價過程，是服務提供者與支付者訂立的醫(yī)療服務買賣合同[3]。常見支付方式如:按服務項目付費，按病種付費，按人頭付費和總額預算。其中，總額預算制是將醫(yī)療服務的特質即“委托量”作為量度單元[2]。項目、病種、人都是醫(yī)療服務的簡單特質，對不同度量單元定價產(chǎn)生的成本就是量度費用。
醫(yī)療服務中還存在難以厘定的特
質，由于這些特質被排除在量度范圍之外，因此要保證醫(yī)療服務的質量就需要對這些特質進行額外監(jiān)督，進而產(chǎn)生監(jiān)督費用。量度費用和監(jiān)督費用共同構成了合約中的交易費用。醫(yī)療支付同樣是在交易過程中發(fā)生的，因此降低交易費用會出現(xiàn)不同的支付制度。本科畢業(yè)論文格式的規(guī)范編排
2后付制合約分析
后付制是指支付行為或支付合同(支付方式的協(xié)定)發(fā)生在醫(yī)療行為之后。典型的后付制是按服務項目付費(圖1)。即保險機構以供圖1后付制下的合約時序[3]方實際提供的醫(yī)療服務為依據(jù)，對治療疾病所發(fā)生的每項醫(yī)療服務給予經(jīng)濟補償。這種結算方式是最傳統(tǒng)、應用最廣泛的醫(yī)療保險支付方式。從風險角度看，后付制的財務風險在醫(yī)療服務支付方，因此，后付制不利于醫(yī)保機構對醫(yī)療服務供方的成本-效率激勵。
2.1后付制度量費用和監(jiān)督費用
由于后付制是對實際發(fā)生的治療項目進行支付，因此后付制下的量度費用就是針對所有治療項目進行邊際產(chǎn)出的核定，而對合約訂立后對供方是否按規(guī)定提供相應服務的監(jiān)督就產(chǎn)生了監(jiān)督費用。通常，相同治療項目在不同疾病治療過程中邊際產(chǎn)出率不同。如:高血脂患者降低膽固醇治療和高膽固醇患者針對性降低膽固醇治療。如果醫(yī)療服務供方利用信息優(yōu)勢謊報治療量或誘導需求，那么支付方對單位疾病單位項目真實的邊際產(chǎn)出核定量度費用及合約監(jiān)督費用將非常高昂。
2.2后付制費用控制效果
從費用控制角度來看，后付制導致醫(yī)療服務供方誘導需求。醫(yī)療服務供方誘導需求的道德風險由供需雙方之間信息不對稱造成。雖然醫(yī)生和患者都是從治療中獲得最大的收益，但是患者期望獲得最大的健康效用，而醫(yī)生則期望獲得最大收益以及醫(yī)生職業(yè)本質的屬性—醫(yī)德或利他行為(可以將其解釋為醫(yī)生作為患者的代理人對患者的關切程度)。由于雙方目標函數(shù)存在差異，醫(yī)生是治療信息的占有方，如果醫(yī)生是理性的，自然會選擇對其來說邊際收益大于成本的服務。但無論是站在病人的角度還是站在全社會的角度，患者與醫(yī)生的選擇都未必滿足成本-效益原則[4]。信息不對稱導致患者對醫(yī)生行為的監(jiān)督需要高昂的成本，因此這種監(jiān)督行為在醫(yī)療市場通常是缺失的，由此產(chǎn)生供方誘導需求，難以達到有效控制醫(yī)療費用的目的。
3預付制合約分析
相對于后付制，預付制是保險機構與醫(yī)療服務供方在治療行為發(fā)生之前預先設定支付費率，并訂立契約。醫(yī)療服務供方根據(jù)契約規(guī)定在一定時間內(通常為1年或1個季度)向與保險機構簽約的患者提供事先協(xié)定的醫(yī)療服務項目(圖2)。
圖2預付制下的合約時序
[3]3.1預付制的本質及作用
由于預付制是在疾病發(fā)生之前就已協(xié)定了支付費率，從風險角度看，預付制的財務風險在醫(yī)療服務的供方。因此，預付制的本質是供方成本分攤。在預付制下，最優(yōu)的支付費率為1，即醫(yī)保機構補償醫(yī)療服務供方所發(fā)生的所有成本。但在現(xiàn)實中這個比例通常小于1，即醫(yī)療服務供給量比其獲得最優(yōu)補償率要少。如果某種預付制確定了對醫(yī)療服務供方的補償比率，則實際上確定了醫(yī)療服務供方對醫(yī)療服務的供給量。由于預付制的支付率小于1，當供方的治療成本超過保險機構的補償限度時，超額部分需要供方自行承擔，因此預付制有助于降低供方誘導需求的動機，從而降低保險機構的監(jiān)督成本[5]。但預付制可能帶來的潛在風險是供方強烈的降低成本的動機會以犧牲醫(yī)療服務質量為代價，而在一定程度上導致患者福利的損失。
3.2預付制度量費用和監(jiān)督費用
在預付制中根據(jù)計量單位的不同可劃分為3個層次:一是以疾病為單位的按病種付費;二是以病人數(shù)為單位的按人頭付費;三是以單個醫(yī)療服務機構為單位的總額預算制。按病種付費是測量每項疾病治療的邊際產(chǎn)出，但按病種付費中疾病種類的劃分要比按服務項目付費下的種類多。疾病分類診斷系統(tǒng)ICD-10的診斷分類碼超過2萬個，加上各種疾病組合及患者年齡性別等因素，其量度費用要高于按服務項目付費。在監(jiān)督費用方面，按病種付費涉及治療的多項環(huán)節(jié)，這些都需要在治療之前寫入合約，因此采取何種監(jiān)督方法也是按病種付費的難點。按人頭付費通常出現(xiàn)在覆蓋基礎醫(yī)療項目的社區(qū)。由于人頭付費需要涵蓋本社區(qū)所有人群，不同人的健康體征難以衡量，因為這些屬于參保者的私人信息，保險機構難以獲得真實、準確的信息。
此外由于患者個體生活習性的差異，導致按人頭付費的量度費用比按病種付費更加高昂。從交易費用角度來看，預付制的交易成本要高于后付制。論文選題意義
3.3預付制費用控制效果
費用控制方面，從各國實施狀況看，預付制確實對醫(yī)療費用的'控制起到了積極的作用。其中總額預算制是對住院治療費用控制最強的支付方式。按病種付費要求對治療進行客觀衡量，采取程序化的支付，因此削弱了信息不對稱導致的供方誘導需求，能夠彌補患者無法對醫(yī)生進行行為監(jiān)督的缺陷。按人頭付費通常用于社區(qū)或門診，這些部門主要提供常見病和多發(fā)病的治療。
如果能夠通過加強預防，降低就診率，則會比后付制-按服務項目付費更利于費用節(jié)約。此外，英國、加拿大、新加坡等國家的社區(qū)和門診均采用這種支付方式，也為其存在的合理性提供了事實證明。
4不同支付方式的選擇
綜上所述，我們可以得出預付制的交易成本要高于后付制。畢業(yè)論文如何選題,但為什么現(xiàn)實中保險機構仍然愿意將預付制納入到合同中呢?這是因為，支付機制的設計不僅需要考慮交易成本這個重要的因素，還需要考慮不同支付方式對醫(yī)療服務供方的行為激勵。由于醫(yī)療服務供方的行為直接影響到患者的利益，如果支付方單純以降低醫(yī)療費用為目的，會對醫(yī)療服務產(chǎn)生負面激勵。除此之外，不同疾病治療特點、醫(yī)療資源地域分布、患者的異質性等因素都是設計支付機制時需要考慮的因素。
現(xiàn)行的各種支付方式?jīng)]有一種
可以完全替代其它支付方式，支付方式的選擇不是簡單的純技術問題。從各國支付政策的實施手段和效果來看，完全后付制和預付制的情形并不多見，通常都采取混合互補方式。原因在于后付制雖然費用節(jié)約效果不如預付制，但其交易費用相對較低，并且對醫(yī)療服務供方具有正向激勵作用，供方不用承擔財務風險，供方所提供的醫(yī)療服務都能得到支付。因此，后付制對供方的激勵作用能夠保證患者獲得較高的醫(yī)療服務質量。相對的，預付制在醫(yī)療費用節(jié)約方面所取得的效果優(yōu)于后付制，但預付制的激勵方式是讓供方承擔財務風險。供方為了降低這種風險而有意識的控制醫(yī)療成本，因此會以犧牲部分醫(yī)療服務質量為代價。這會對患者福利造成損失。因此，醫(yī)療服務支付方(規(guī)制者或保險機構)為了達到既要保證醫(yī)療服務質量，提高患者福利，又要控制醫(yī)療成本，使醫(yī)療資源得到合理利用的目的，就需根據(jù)不同疾病的治療需要，綜合利用兩類支付機制的優(yōu)勢進行支付設計。
后付制導致的供方誘導需求不
可避免，但它能對供方起到正向激勵，為提高治療質量提供了保證。
預付制中按病種付費的量度費用和監(jiān)督費用在我國現(xiàn)行醫(yī)療環(huán)境下只能試用于某些治療程序穩(wěn)定的疾病，而按人頭付費雖然在發(fā)達國家取得了良好的費用控制效果，但我國與上述國家最大的區(qū)別在于社區(qū)門診就醫(yī)的自由度更高。社區(qū)醫(yī)生沒有同本社區(qū)的居民簽訂合約，就診人員流動性大、偏遠地區(qū)的就診率低等都對這種支付方式的實施造成了影響。因此，根據(jù)現(xiàn)實情況不同，支付方式的選擇不僅要衡量交易費用對治療成本和醫(yī)療資源的節(jié)約效果，同時還需要考慮不同疾病治療需要和各地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境。在我國，上述各支付方式適用條件尚未成熟時，采取混合支付機制彌補單一支付方式可能更加符合現(xiàn)實需要。
5小結
在醫(yī)療市場中，醫(yī)療保險作為第三方監(jiān)督醫(yī)療服務供方的行為，通過改進雙邊治理關系削減信息不對稱所造成的道德風險，以達到保障參保者利益并平衡市場力量的目的。醫(yī)保機構通過合約訂立支付方式對供方行為產(chǎn)生激勵。按服務項目付費是我國醫(yī)保機構支付最常用的支付方式，其交易費用低，而且能夠提高醫(yī)療服務質量，但對于衛(wèi)生費用的控制卻起到了相反的作用;
為了彌補這個缺陷，國際上普遍采用了從單一后付制向混合支付(后付制與預付制相結合)方式轉變的支付政策，一方面控制了交易成本，另一方面也調節(jié)了衛(wèi)生費用。在醫(yī)療衛(wèi)生市場中，相對于信息缺乏的需方，醫(yī)療服務供方承擔更多的風險。因此，根據(jù)疾病治療需求和醫(yī)療資源的分布，第三方監(jiān)督機構可以借鑒國際經(jīng)驗，根據(jù)疾病治療的特點設計混合支付機制。如門診和社區(qū)醫(yī)療服務的支付方式以預付制為主，因為這些疾病的治療程序簡單、治療效果明顯，支付機制的主要目的是有效的控制醫(yī)療費用;而對于急重病癥可以采取以后付制為主的支付方式，因為這些疾病出現(xiàn)幾率較低，但治療方式可能有別于一般的程序，采取后付制為主的支付方式旨在鼓勵醫(yī)師提供有效的治療手段，達到治愈疾病的目的。
醫(yī)療保險論文11
1883年，德國通過了《工人法定醫(yī)療保險法》，成為世界上最早實行社會醫(yī)療保險制度的國家。德國的社會醫(yī)療保險制度由法定疾病保險體系和私人疾病保險體系組成，其經(jīng)辦機構按照行業(yè)、職業(yè)、地區(qū)分為七大類，共二百五十余家醫(yī)療保險局（基金會或公司），其中，存在著條塊分割、缺乏協(xié)調合作、效率較低等問題。
1992年，德國頒布了《醫(yī)療保險結構改革法》，開始對醫(yī)療保險體制進行大規(guī)模重組。1996年通過了《法定醫(yī)療保險重構法》，允許投保人自由選擇疾病基金。20xx年通過了《法定醫(yī)療保險現(xiàn)代化法》，建立了全國性的醫(yī)療衛(wèi)生基金并引入風險平衡機制。德國的市場競爭一體化路徑主要內容包括：
�。�1）允許投保人自由選擇法定疾病保險機構，通過競爭促進疾病基金的經(jīng)營效率，并間接影響醫(yī)療服務市場。目前，德國更換疾病基金的被保險人人數(shù)逐年增加，年平均轉換率已達到了5%2。
（2）建立醫(yī)保基金的退出機制，允許所有的保險機構（包括跨類）自由合并3。由于市場競爭的增強，導致大量規(guī)模較小的手工業(yè)疾病基金、地方性疾病基金和企業(yè)基金等中小型疾病基金被大型疾病基金兼并重組。“19xx年，德國有超過1.2萬家法定醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，近年由于合并等原因大幅減少，到20xx年只剩下二百五十余家，目前還有六大類一百九十三家，而且還在不斷減少，預計20xx年將剩下不到五十家”4。
�。�3）為避免參保人的逆向選擇，為其創(chuàng)造公平的競爭環(huán)境，一方面，建立了全國性醫(yī)療衛(wèi)生基金，取消了法定醫(yī)療保險機構自我收繳管理醫(yī)療保險費的財政主權5，由醫(yī)療衛(wèi)生基金通過轉移支付的方式對保費進行配置；另一方面，建立了“財政風險平衡機制”，對不同基金之間的風險結構進行調節(jié)。從實際效果來看，自20xx年起保費收入已略高于支出，基本實現(xiàn)了收支平衡，同時基金的集中度大幅提高，降低了運行風險。但問題在于，由于競爭所導致的風險甄別、廣告等費用增加了，造成管理成本上升，費用與改革前相比增長了近50%2。從長遠來看，競爭有可能使管理成本降低，運營效率有所提升。
以日本為例，1922年，日本頒布了《健康保險法》，成為亞洲最早實行醫(yī)療社會保險的國家，并在1961年建立了“全民皆保險”的醫(yī)療保險制度。日本健康保險由職域保險和地域保險兩大體系構成�！罢乒艿慕】当ｋU由社會保險廳負責運營，組合健康保險由單一企業(yè)或同類復數(shù)企業(yè)主組織的健保組合負責運營，20xx年共有1561個保險者。市町村國保由市町村負責運營，20xx年共有1835個保險者”6。由不同經(jīng)辦機構運營的醫(yī)療保險制度，不僅保險費率有差別，而且財政收支狀況也有差異，同時，也帶來了財務風險增加、多頭管理、制度不公平等嚴重問題。日本政府遂通過歷次修法予以改革以實現(xiàn)一體化，具體改革內容包括：
（1）提高國民健康保險待遇。降低個別組織的健康保險待遇以縮小不同組織間的差距，如1984年修訂了《健康保險法》，將被雇傭者的待遇給付從發(fā)生額的100%降為80%，對健康保險相比國民健康保險過高的醫(yī)療給付待遇進行了重大修改7。
�。�2）對都道府縣的保險機構進行整合以提高基金運營效率。如鼓勵組合健康保險在全國范圍內通過合并與改組以建立跨行業(yè)、跨企業(yè)的地區(qū)性組合健康保險機構。市町村國家健康保險在地區(qū)內進行業(yè)務擴展，以實現(xiàn)資源共享，發(fā)揮整體管理和運營優(yōu)勢8。
�。�3）建立保險財政調劑制度。1988年，日本修訂了《國民健康保險法》，建立了保險財政調劑制度，從各市町村提取相當于醫(yī)療費發(fā)生額10%的資金建立調劑基金，平衡地區(qū)間的財務負擔9。從實際效果來看，日本的醫(yī)療保險一體化改革，雖歷經(jīng)半個多世紀，但效果不是十分明顯7。
我國醫(yī)療保險基金及其經(jīng)辦機構一體化一直采用的是行政干預路徑，即通過行政命令的方式合并不同的醫(yī)保項目，如天津、重慶、青海、寧夏等地先后出臺地方性法規(guī)、規(guī)章、政策性文件，合并新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化制度。
這樣做雖然提高了基金的集中度，增強了基金的穩(wěn)定性，但集中在兩個、甚至一個經(jīng)辦機構中，使經(jīng)辦機構在醫(yī)療服務市場和法定醫(yī)療保險市場中就形成了雙重壟斷地位。由于組織的自利性、信息不對稱以及契約的不完備等因素，使其可以通過費用轉嫁等方式維護自身利益以實現(xiàn)巨額基金結余，進而將費用控制難題交給患者，或者控制醫(yī)療服務價格，最終影響醫(yī)療水平的提升。而一旦出現(xiàn)虧空，無異于“將雞蛋放到一個籃子里”，大而不能倒，最終將國家或地方財政拖入“福利泥潭”。
另外，從給付行政的發(fā)展方向看“，相對于傳統(tǒng)上國家、權力及階層制為其特征，行政改革之趨勢向市場交換及追求利潤、連帶或相互援助為特色之非營利組織，或政府與民間共同出資成立之事業(yè)體發(fā)展。供給體制亦朝向市場化、契約化，使供給主體不限于古典公營造物之組織形式，組織上及任務上，采取與私人協(xié)力之模式而呈現(xiàn)多樣化”10。
因此，筆者認為，引入經(jīng)辦機構競爭機制，允許參保人自由選擇醫(yī)�；鸾M織，建立多元自治的經(jīng)辦體制，應作為我國醫(yī)療保險一體化路徑的選擇之一。
突出強制參保，不斷擴大醫(yī)療保險覆蓋面
我國《社會保險法》在第84條規(guī)定，對用人單位要求強制參加社會保險，但對于無用人單位的非正規(guī)就業(yè)人群是否強制參保并未涉及。從政策上看，非正規(guī)就業(yè)的農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民采用自愿參加的方式，符合其收入不固定、來源多樣化的.實際。然而，在自愿參加逐年繳費的原則下，健康的居民多不愿參保，而疾病風險大的居民則踴躍參加，進而產(chǎn)生嚴重的“逆向選擇”問題，這就為基金安全留下隱患。
從征繳程序上看，基層政府逐年動員宣傳、上門收繳，不僅工作難度大而且籌資成本高。因此，雖然近幾年參合率一直在穩(wěn)步上升，但并沒有可持續(xù)發(fā)展的制度保障，強制參保還是自愿參保的爭論不絕于耳。
在社會保險業(yè)的發(fā)展歷程中，最早的“俾斯麥式”社會醫(yī)療保險制度以“團體性”為特征，僅以職業(yè)團體的在職員工作為強制保險對象，于是，國民中若干個體一開始就成為醫(yī)保制度的漏網(wǎng)之魚。因此，保障遺漏在醫(yī)保體系之外的未加保人群就成為醫(yī)保制度一體化過程中的主要目標，而實現(xiàn)這一目標的方式則是由政府通過補貼強制保障全民參加醫(yī)療保險，使醫(yī)療保險制度的社會適當性性格愈形增加，這就在整體的保險制度運作上轉向強烈的福利傾向。“一方面在避免保險產(chǎn)生‘逆選擇’的情形，避免形成弱勢保險的現(xiàn)象，一方面借此達到風險分攤以及所得重分配的理想”11。
如德國在20xx年之前，法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險都沒有向因失業(yè)、離婚等原因喪失醫(yī)療保險的人群提供保障的義務，因而無醫(yī)療保障人群數(shù)量逐年增加，到20xx年9月，德國約有二十萬人完全沒有醫(yī)療保障。20xx年10月，德國通過了《法定醫(yī)療保險強化競爭法案》，強制德國所有人均月收入低于4050歐元，或者年收入低于48600歐元的公司雇員或其他領域工作人員必須參加法定醫(yī)療保險12。
20xx年，德國歷史上第一次實現(xiàn)了全民疾病保險，對已有一百二十多年歷史的俾斯麥模式來說是一次革命性舉措13。而在此之前，日本于1958年修改了《國民健康保險法》，將任意保險改為強制保險，至1961年4月，實現(xiàn)了國民皆保險的目標。韓國在20xx年7月開始實施強制性的全民健康保險。而荷蘭則根據(jù)新修訂的《醫(yī)療保險法》，從20xx年1月1日起，除拒服兵役者以及現(xiàn)役軍人外，荷蘭所有公民以及主要收入來源于荷蘭的非荷蘭公民都要參加醫(yī)療保險。對于推行商業(yè)醫(yī)療保險型醫(yī)療保障模式的美國，根據(jù)20xx年《患者保護與平價醫(yī)療法案》，每一名美國公民必須投保，否則將面臨每年至少695美元罰款；雇用超過50名員工的企業(yè)必須向員工提供醫(yī)保，否則處以每名員工20xx美元罰金。20xx年6月28日，聯(lián)邦最高法院對全國獨立企業(yè)聯(lián)盟訴西貝利厄斯案以5∶4投票結果作出判決，明確了強制參加醫(yī)保是合憲的。
綜上可見，強制參保是醫(yī)療保險制度發(fā)展的大勢所趨。從社會保險法的學理來看，強制參保的依據(jù)在于社會適當性原則，所得多者多繳費，低收入者則由政府轉移支付來平衡此項負擔。筆者認為，由于我國非正規(guī)就業(yè)人群、農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民三者本身非法律概念，其中既有高所得者如華西村民，其收入遠勝過城鎮(zhèn)職工，亦有廣大中西部地區(qū)農(nóng)村居民無力負擔保費的，因此，在沒有準確收入界定下補貼抑或強制勢必兩難，所以，問題解決的關鍵在于收入的合理界定。
而在現(xiàn)行團體性醫(yī)保向全民性醫(yī)保過渡階段、收入界定機制不完善情況下，為避免強制參保誤傷弱勢群體，可參考《刑訴法》“存疑有利于被告”原則，采用有利于弱勢群體的自愿參保原則，隨后逐漸過渡到強制參保，不斷擴大醫(yī)保覆蓋面。
整合部門資源，明確主管醫(yī)保事業(yè)的責任主體
在我國，根據(jù)國務院的“三定”方案，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由人力資源和社會保障部門管理，兩個部門職能相似，卻分別管理著城鄉(xiāng)醫(yī)保，這不僅造成了管理資源的浪費，而且還造成了居民重復參保、財政重復補貼的不良后果。
據(jù)20xx年審計署的《新農(nóng)合醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金審計情況》，截至20xx年底，547.64萬人在三項居民醫(yī)保間重復參保，財政多補貼了9.23億元。由此，成都、重慶、寧夏、天津等地開始整合管理資源，將衛(wèi)生部門的管理職能合并到人力資源與社會保障部門，以建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險主管機構。
然而，衛(wèi)生部門和人社部門在醫(yī)保管理方面各有優(yōu)勢，人社部門管理的優(yōu)勢在于在保費的征繳、管理和運行方面有豐富的實踐經(jīng)驗，衛(wèi)生部門的優(yōu)勢在于長期從事醫(yī)療系統(tǒng)的管理和衛(wèi)生政策的制定，掌握著醫(yī)療服務相關專業(yè)知識，便于有效控制醫(yī)療費用和服務質量。由哪個部門主管更有利于醫(yī)保的發(fā)展，理論上仍是各執(zhí)一詞，爭執(zhí)不下。
從國外醫(yī)療保險一體化改革的進程來看，衛(wèi)生行政管理職能和社會保障管理職能出現(xiàn)整合趨勢。20xx年，日本將厚生省與勞動省合并成立厚生勞動省，擔負醫(yī)療保障、國民健康等職責；20xx年，德國將勞動和社會政策部的社會保障職能與衛(wèi)生部合并，組建成新的衛(wèi)生和社會保障部；意大利則在20xx年將衛(wèi)生部和勞動與社會保障部合并成立勞動、衛(wèi)生與社會政策部，綜合管理各項社會保障職責。據(jù)統(tǒng)計，在人類發(fā)展指數(shù)較高并建立了法定醫(yī)療保障制度的55個國家或地區(qū)中，有37個國家或地區(qū)（占67.3%）是將醫(yī)療保障（或加上工傷保險等）與醫(yī)療衛(wèi)生服務交由一個部門統(tǒng)籌管理的。
此外，經(jīng)合組織中83.3%的成員國，以及7國集團的全部成員國，也都是實行醫(yī)療保障制度與醫(yī)療衛(wèi)生服務統(tǒng)籌管理體制的14。由此，鑒于世界各國衛(wèi)生行政管理職能和社會保障管理職能出現(xiàn)整合的趨勢，結合我國現(xiàn)行“大部制”改革，建議合并衛(wèi)生部門與人社部門，建立衛(wèi)生與社會保障部，以明確公民健康權的責任主體，協(xié)調醫(yī)保政策和醫(yī)療服務政策，同時將管理成本內部化，避免部門之間的推諉與扯皮。
綜上所述，隨著社會醫(yī)療保險制度從“團體性”走向“全民性”，醫(yī)保制度的一體化成為各國的共同目標，在這一轉型的歷史進程中，原有的保險機制逐漸淡出，福利傾向日漸明顯，這就給經(jīng)辦機構、參保人和主管機構制度建設帶來深刻變化。結合我國醫(yī)改的實際情況，應引入經(jīng)辦機構競爭機制、完善居民收入界定、推動管理職能整合等，以加快城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度一體化發(fā)展的步伐。
醫(yī)療保險論文12
摘要：我國現(xiàn)階段經(jīng)濟的發(fā)展呈現(xiàn)一個新的發(fā)展趨勢，國家為了將各大企業(yè)與個人承擔的相應義務減輕，20xx年全國各個地區(qū)也逐漸適當將醫(yī)療保險的繳費情況加以改善，共同施行醫(yī)療保險和生育保險。在繳費進一步減少的同時，各大企業(yè)需要提升醫(yī)療保險等資金的利用率，進而提高醫(yī)療保險機制的可行性、可持續(xù)發(fā)展性。本文將醫(yī)療保險方面的資金做了分類總結，找出一些醫(yī)療保險資金利用率比較低的問題，并提出了相應的使我國醫(yī)療保險資金利用率與使用效率提升的措施與方法。
關鍵詞：醫(yī)療保險基金；使用效率；研究
我國的醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理體制的進一步提高與發(fā)展，使得我國的醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理方面也取得了不小的成就，也基本符合現(xiàn)階段人們對醫(yī)療保險的需求，所以，務必對醫(yī)療保險資金的利用進行合理的監(jiān)督管理，以保證醫(yī)療保險制度的穩(wěn)定發(fā)展。由此可以看出，醫(yī)療保險基金的相關監(jiān)督管理部門必須遵循國家相關的法律法規(guī)，并找出監(jiān)督管理制度中的不足，加以改正，形成一個完整并符合實際情況的監(jiān)督管理系統(tǒng)，適時增強監(jiān)督管理意識，使監(jiān)督管理發(fā)揮其最大的效能，使醫(yī)療保險資金的支出超出預期限額的風險相應降低。
一、現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險基金在監(jiān)督管理方面存在的不足
�。�1）醫(yī)療保險資金的利用率與使用效率較低。我國的相關醫(yī)療保險機構有一個目標，那就是“以收定支，略有結余”，以它為目標進行管理監(jiān)督，同時，對相應的醫(yī)院實施預算定額方式的管理體制，盡管有相當一些醫(yī)院可以達到“以收定支，略有結余”的發(fā)展目標，但有些醫(yī)院比較擔心自己本院的收入不穩(wěn)定，這樣就會想盡一切辦法使自己的資金額度增加，如病人在醫(yī)院看病時，將病情嚴重程度分隔開來，病情較輕的患者也適當建議病人住院觀察，在給予患者相應的藥物時，盡可能增加自己的定額費用，相關醫(yī)院總是運用此類方式會導致醫(yī)療保險資金更多的支出，也會降低醫(yī)療保險資金的利用率。
�。�2）醫(yī)療保險募集資金的時候，會增加成本也伴隨著違規(guī)的情況。醫(yī)療保險的資金需要進行一些類似于征收、繳納以及管理的相關過程，這涉及的范圍很廣，基本上覆蓋各個部門與相應環(huán)節(jié)，其主要包含一些對勞動人員保障工作、經(jīng)濟、金融以及醫(yī)療方面的，假設這些相關部門不能做到信息流通，不能及時相互傳輸信息，或者傳輸?shù)妮^慢，都會使整個過程的速度降低，這就導致醫(yī)療保險資金的監(jiān)督管理更加難，這些不足基本體現(xiàn)在醫(yī)療保險資金的募集過程中，此過程較為復雜，任務難度也是很大的，這就需要相關部門對醫(yī)療保險資金的募集工作人員進行專業(yè)的培訓，這就可能導致資金籌集過程中的人員、財力以及物力的成本相應增加。
�。�3）出現(xiàn)了一些不必的醫(yī)療保險資金的浪費。有時服務于投保人員為投保人員提供相應醫(yī)療服務等工作人員，會經(jīng)不起利益的誘惑，做出一些不合法的事情，導致一些不必要的醫(yī)療保險資金浪費，這些醫(yī)療服務工作人員想要得到較多的經(jīng)濟收益，就會使其不管病情嚴重與否都使用高檔次的、高消費的藥品或器材，使用價格更貴的醫(yī)療設備而不是用價格相對便宜的醫(yī)療器械，運用這些方式來提高自身的收益，導致這些醫(yī)療服務工作人員較為偏向于使患者較多的做一些其他檢查，同時使得價格很高的藥物作為了某些醫(yī)療服務人員的主要醫(yī)療方法，甚至有些醫(yī)療機構施行獎懲措施，來提升工作人員的工作效率，并間接的引導其工作人員對投保人員進行一些完全不必的藥物與器械檢查。
（4）醫(yī)療機構的信息建設方面較不嚴謹，使得資金在運營過程中收益很少。我國現(xiàn)階段還沒有研發(fā)出適合我國國情的一套完整的醫(yī)療保險信息管理體制，全部都是由募集資金的地區(qū)自己開發(fā)出來的，并不統(tǒng)一，所以，信息建設方面并不嚴謹，原因之一是我國的醫(yī)療保險機構依舊在開發(fā)信息技術，而且沒有投入足夠的資金，這會使信息網(wǎng)絡體系的建設延遲，更加會使醫(yī)療保險體制中的相應數(shù)據(jù)在總結時出現(xiàn)誤差。
�。�5）缺失了財務方面監(jiān)督管理的.主體，也缺失了內部的監(jiān)督管理體制。我國的醫(yī)療保險資金的財務監(jiān)督管理的主體所包括的范圍比較廣，例如勞動保障機構、勞動審計機構等等，這些機構之間是有一定的監(jiān)督管理任務的，其責任并沒有很好的分開，所以在施行監(jiān)督管理工作時，就常常會重疊在一起，這就阻礙財務管理部門發(fā)揮其監(jiān)督管理的效能，但是內部缺少一定的優(yōu)化的監(jiān)督管理體制，就會使監(jiān)督管理的嚴謹性與公平公正性缺失，同時也會使監(jiān)督管理的工作人員的工作效率降低，甚至因為一己私利而釀成大禍，嚴重阻礙了醫(yī)療保險資金的穩(wěn)定發(fā)展。
二、針對我國醫(yī)療保險基金管理中存在的不足提出的措施
（1）加大監(jiān)督管理的力度。我國現(xiàn)階段已有的醫(yī)療保險基金管理中依舊有很多不正確的方法去獲取資金的情況，所以相關的監(jiān)督管理機構要加大其監(jiān)督管理力度，嚴查徹查這些不合理的情況，找到其發(fā)生的原因并進行嚴格懲罰，只有這樣，才可能使醫(yī)療保險資金的濫用得以避免，與此同時，還需要對醫(yī)療保險資金的收入支出做到更加謹慎的監(jiān)督檢查，觀察其是否符合當?shù)胤煞ㄒ?guī)，如有違規(guī)，要更加嚴格地懲罰。
�。�2）加強信息技術的開發(fā)建設。醫(yī)療保險機構其中的信息體系方便各個機構之間的信息交流與傳播，也給予了投保人員更加便捷的服務，醫(yī)療保險信息技術體制也可以使投保人員的需要得以滿足，實時監(jiān)督控制投保人員的看病就醫(yī)拿藥的情況，所以，想要使醫(yī)療保險資金的利用率更高，就必須加強信息技術的開發(fā)建設，就務必加強信息技術的開發(fā)建設，促進醫(yī)療保險制度更加完善，可以切實將違反規(guī)定消耗費用的情況減少，切實保證投保人員的獲益。
�。�3）加強對醫(yī)療方面的服務的監(jiān)督管理。為了加強對醫(yī)療服務方面的監(jiān)督管理，應該先在相關的醫(yī)療機構內創(chuàng)建更加完善的內部監(jiān)督管理體制，并把相關的考試要點分發(fā)到醫(yī)療機構的各個醫(yī)療服務診室，使得醫(yī)療服務人員更加清楚自己需要做的、需要遵守的，也要履行自己的任務，更加合理的給患者使用藥物、更加合理的讓病人檢查，才能使違規(guī)的現(xiàn)象減少。
（4）促進醫(yī)療保險機構之間的流通與溝通。醫(yī)療保險機構也要與財務與稅務機構要保持適當?shù)穆?lián)系。同時，也要加強與公安民政機構的協(xié)調聯(lián)系。除此之外，也要與衛(wèi)生紀檢機構聯(lián)系，加強與衛(wèi)計部門聯(lián)系，還要與工商部門加強合作交流。
�。�5）優(yōu)化財務監(jiān)督管理機制。醫(yī)療保險資金的內部與外部的財務監(jiān)督管理體制中仍然存在一些不足，想要完善財務監(jiān)督管理體制，需要在內部創(chuàng)建優(yōu)化的內部監(jiān)督管理體制，使各個機構之間的任務的分工更加清楚，與此同時，國家應該創(chuàng)建相應的法律法規(guī)，使財務監(jiān)督管理機構更加規(guī)范化。醫(yī)療保險基金保障著投保公民的健康，進一步增強對醫(yī)療保險資金的監(jiān)督管理，找出監(jiān)督管理過程中存在的不足，并提出相應的解決對策，以此來保障投保人員的切實利益，使醫(yī)療保險資金的利用率與使用效率適當升高。
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醫(yī)療保險論文13
1醫(yī)療保險異地就醫(yī)人員的概念
所謂異地就醫(yī)人員，是指由于各種原因在統(tǒng)籌地區(qū)之外就醫(yī)的參保人員，其醫(yī)療行為主要發(fā)生在外地，但是其醫(yī)療保險關系仍然在原工作單位所在地［3］。異地就醫(yī)人群類型由以下4種構成：異地安置、異地工作、異地轉診、其他就醫(yī)。
2上海市醫(yī)保異地人員就醫(yī)現(xiàn)狀
近年來，上海市醫(yī)保異地就醫(yī)人員數(shù)量不斷增長，特別以尋求住院醫(yī)療為主的異地就醫(yī)數(shù)量較大。20xx年，醫(yī)保異地就醫(yī)出院人數(shù)達到66.7萬人，占上海市出院人數(shù)的23.1%。其中，三級醫(yī)院住院醫(yī)保異地就醫(yī)人員占比最高（29.8%），從門、急診人次來看，上海市醫(yī)療機構外來就醫(yī)占比為6.0%，其中占比最高的為三級醫(yī)院（8.2%）。從醫(yī)療費用來看，20xx年醫(yī)保異地就醫(yī)醫(yī)療費用占上海市醫(yī)療總費用16.4%。其中門診費用占比8.0%，住院費用占比為24%。三級醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)住院費用占比較高，為31.0%。從服務量來看，醫(yī)保異地就醫(yī)主要集中在三級醫(yī)院，以20xx年住院為例，約71.8%的外來就醫(yī)流向三級醫(yī)院［5］。由此可見，三級醫(yī)院承載著大量的醫(yī)保異地就醫(yī)。
3醫(yī)保異地就醫(yī)對醫(yī)院服務系統(tǒng)的影響
醫(yī)保異地就醫(yī)人員給醫(yī)院帶來“正能量”。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對于醫(yī)院的發(fā)展起著重要的支撐作用，具體表現(xiàn)在技術、效率和經(jīng)濟3個方面：首先，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有助于提升醫(yī)院醫(yī)療服務水平。來某三級甲等醫(yī)院就醫(yī)人員主要重點學科和特色學科，這些患者多為疑難雜癥，大大豐富了醫(yī)院醫(yī)療病例。而診治疑難雜癥對于醫(yī)務人員來說，是可以擴展醫(yī)學知識、提高服務技能的重要途徑。其次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有利于提高醫(yī)療資源配置水平及使用效率。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對醫(yī)院醫(yī)療資源和配置水平提出了更高的要求。特別是由于疑難雜癥越來越多，所需要的醫(yī)療儀器和設備需要高、精、尖。再次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員是醫(yī)院重要的收入來源。醫(yī)院收入30%來自醫(yī)保異地就醫(yī)人員，部分重點特色學科所占的比例甚至高達50%以上。
4研究對象及方法
本文根據(jù)問卷內容對上海某三甲醫(yī)院20xx年5月1日至20xx年10月1日期間，醫(yī)保異地就醫(yī)人員進行隨機抽樣調查。隨機發(fā)放共520份問卷，有效問卷508份，問卷有效率為97.6%。調查數(shù)據(jù)采用EpiData3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS19.0、Excel等工具對問卷中的個人信息、醫(yī)療就診、個人期望與滿意度情況進行描述性統(tǒng)計分析，加以整理分析，闡述這一就醫(yī)現(xiàn)象的實質。
5分析及討論
5.1醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況
醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況見表1。問卷結果顯示，調查人群來自江、浙、晥三省地區(qū)人數(shù)最多。根據(jù)上海第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，在上海人口的增量中，從安徽、江蘇、河南三地流入的人口最多。20xx年上海外來人口中，有63.3%來自華東地區(qū)數(shù)據(jù)來源于《上海市第六次人口普查數(shù)據(jù)》�？梢钥吹剑舜螁柧碚{查所收集到的人口分布情況與普查結果大體相近，為本文的實證分析提供了有力的支持依據(jù)。
5.2醫(yī)保異地人員異地醫(yī)保類型
問卷中，異地安置人員（離休、退休人員回到原居住地等）占15.55%，這是異地就醫(yī)的主要人群之一，通常安置地的醫(yī)療待遇往往要好于參保地，異地安置人員感到就醫(yī)待遇不平等。異地轉外就醫(yī)人員占64.57%，該類患者多為重大、疑難疾病患者，因當?shù)蒯t(yī)療技術的欠缺，不能治療，到三甲醫(yī)院就診。此種情況產(chǎn)生的人數(shù)和醫(yī)療費用都占較高比例。異地轉外就醫(yī)在管理上難度很高，成為異地就醫(yī)管理的棘手問題。異地工作人員占10.63%，這類患者雖然數(shù)量較少，但通常情況下都是事后才會通知醫(yī)保部門，醫(yī)保部門不。能進行及時有效的`監(jiān)控。其他人員（包括意外事故、外地大學生醫(yī)保等）占比9.25%。
5.3醫(yī)保異地就醫(yī)人員對醫(yī)保政策規(guī)定的了解程度
本次問卷顯示，有42.52%問卷人員對當?shù)禺惖蒯t(yī)保就醫(yī)的相關醫(yī)保政策規(guī)定表示“了解”；有33.86%問卷人員表示對醫(yī)保政策“部分了解”；還有23.62%被訪者表示“完全不了解”相關政策法規(guī)。以上數(shù)據(jù)表明，近些年來，隨著醫(yī)改的不斷深入，政府對異地就醫(yī)的政策宣傳力度在不斷加大，異地患者對醫(yī)保政策的認知度在不斷加大。但在問卷中顯示，僅有78人能具體說出門診、住院的報銷比例。這表明，政府在加大宣傳的力度的同時，信息公開的程度仍然不夠，政策不夠透明。筆者特地對長三角統(tǒng)籌地區(qū)通過簽訂異地就醫(yī)委托報銷服務協(xié)議的方式來進行異地就醫(yī)結算的人群進行了調研。上海目前已經(jīng)同包括江蘇、浙江在內的長三角16個城市簽訂了異地就醫(yī)委托報銷服務協(xié)議，以上城市醫(yī)保異地就醫(yī)患者，可以在上海市定點醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行報銷。問卷顯示，有128名問卷調查者來自上述16個城市，但僅有58名患者知道相關政策。在選擇“了解”異地醫(yī)保相關政策規(guī)定的人群中，他們了解的方式，主要是患者到醫(yī)保經(jīng)辦機構進行詢問后略知相關政策。而通過“當?shù)蒯t(yī)保（社保）部門發(fā)放相關宣傳手冊”了解醫(yī)保政策的調查人員較少。說明政府應讓醫(yī)保異地就醫(yī)人員多方面、多渠道、及時方便地了解政策規(guī)定。
5.4醫(yī)保異地就診集團化管理
問卷中，有96名醫(yī)保異地就醫(yī)患者選擇在醫(yī)院分院、醫(yī)療聯(lián)合體及科室集團分院就診，占總調查人數(shù)的18.89%。目前，醫(yī)院與某區(qū)級中心醫(yī)院及某區(qū)地段醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體。同時部分重點學科與上海部分二級、三級醫(yī)院科室共建集團分院。20xx年某三級甲等醫(yī)院與醫(yī)療聯(lián)合體及集團分院門診。與母體醫(yī)院相比，醫(yī)療聯(lián)合體及集團分院雖然沒有考慮到病人病情的復雜性，但其門診、住院均次費用比母體醫(yī)院低。一方面，因部分醫(yī)療聯(lián)合體及集團分院分布在較市中心較遠的位置，同時部分醫(yī)院為二級中心醫(yī)院，就診患者人數(shù)不多，入院等待時間相比某三甲醫(yī)院短很多。筆者建議醫(yī)保異地就醫(yī)人員為方便就醫(yī)，可選擇住院相對寬松的醫(yī)療聯(lián)合體或集團分院就診，患者不僅可以享受某三級甲等醫(yī)院的教授資源，同時可快速入院，且醫(yī)療費用較三甲醫(yī)院少很多�？梢杂行У鼐徑忉t(yī)保異地就醫(yī)人員“看病難，看病貴”問題。
5.5某三甲醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)存在的問題
5.5.1各地不同的政策，醫(yī)生無法完全掌握各地醫(yī)保藥品或診療項目等，導致患者許多費用無法報銷。問卷顯示，有13.39%的醫(yī)保異地就醫(yī)人員認為“操作口徑不一，對接困難”。全國醫(yī)保政策各不相同。比如藥品目錄方面，雖然國家制定有全國醫(yī)保藥品目錄，但各地都根據(jù)自身的經(jīng)濟發(fā)展水平，以及對藥品的需要程度，制定自己地區(qū)的醫(yī)保藥品目錄。異地醫(yī)保經(jīng)辦機構在給患者報銷時，是選擇按照上海醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行還是當?shù)蒯t(yī)保目錄執(zhí)行都各有不同。另一方面，每個地區(qū)都有自己的相應辦理異地醫(yī)療的條件、辦理手續(xù)所需要的材料、門診住院享受的報銷方式等眾多的條件，由于這些不同要求的限制，沒有制定統(tǒng)一的規(guī)章制度，導致醫(yī)保異地就醫(yī)人員就醫(yī)過程及過后的報銷程序中遭遇了很多的障礙。同時，醫(yī)保異地就醫(yī)政策、報銷范圍的不統(tǒng)一，也給醫(yī)院對異地醫(yī)保管理帶來困難。因各地報銷范圍的不同，導致醫(yī)生難以抉擇開具何種藥物或檢查。
5.5.2政府醫(yī)保異地就醫(yī)政策宣傳仍然不夠，異地與醫(yī)院之間沒有建立有效的溝通渠道。目前，絕大多數(shù)醫(yī)保異地就醫(yī)人員都是通過“醫(yī)保經(jīng)辦機構直接辦理”或者“異地委托代辦報銷”的方式進行費用報銷，造成了他們報銷的不便。正是因為醫(yī)院與當?shù)刂g沒有建立有效的信息溝通渠道，雙方之間除了簽訂委托代辦協(xié)議，再無任何實質上的進展，使異地就醫(yī)人員不能在醫(yī)院直接進行報銷。
5.5.3優(yōu)質資源無法滿足醫(yī)保異地就醫(yī)人員的需求，“看病難”問題亟待解決。問卷顯示，“路程遙遠，專家號難求”、“住院等待時間較長”是異地就診患者認為就診不方便的重要原因。部分重點科室吸引全國各地的疑難雜癥患者就診。專家門診及住院床位這些有限的資源很難滿足日益增長的業(yè)務量，“看病難”已成為亟待解決的問題。
5.5.4對異地就醫(yī)行為難以監(jiān)督和管理。在醫(yī)院和醫(yī)療工作人員方面來看，他們在病患關系中處于主體地位，因為其掌握著主要的醫(yī)療資源，這種資源不僅僅包括有形的醫(yī)療器械等，更包括無形的醫(yī)療知識，但同時病人沒有專業(yè)的醫(yī)療常識，在就醫(yī)過程中只能聽從醫(yī)院和醫(yī)生的指導和安排。有可能出現(xiàn)“過度”醫(yī)療的情況發(fā)生。從參保人的角度來看，部分參保人利用醫(yī)保異地管理的漏洞，騙取額外的保險金利益。冒名頂替騙取保險金、報銷過高的醫(yī)療費用、或者在病種等方面弄虛作假。
6政策建議
6.1加大政策宣傳力度
醫(yī)院是醫(yī)保異地就醫(yī)政策的宣傳工作的重點場所。醫(yī)院可以在治病救人的同時，提醒患者異地報銷相關手續(xù)，更好地幫助異地患者準確了解當?shù)蒯t(yī)保報銷的相關手續(xù)。為了更好地服務異地患者，醫(yī)院需要要求各科室醫(yī)生、護士在出院前做好醫(yī)保異地人員費用報銷的告知工作，提醒患者做好異地報銷材料，減少患者因材料不齊來回兩地的困難。
6.2建立標準化的異地就醫(yī)管理規(guī)范
不同地區(qū)之間醫(yī)保政策可能存在差異，在兩地醫(yī)保經(jīng)辦機構確立雙方代管關系后，各方應給予異地醫(yī)保對象與本地同等的醫(yī)保待遇，采取同樣的管理措施。同時，醫(yī)院以及異地醫(yī)保機構對醫(yī)保異地就診進行事前、事中、事后監(jiān)管。
�。�1）醫(yī)院與異地醫(yī)保機構簽訂就醫(yī)協(xié)議，加強異地就醫(yī)行為的事前監(jiān)管；
�。�2）醫(yī)院與所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構及時溝通患者信息，對異地就醫(yī)進行事中監(jiān)管。醫(yī)院醫(yī)保辦公室設有異地就醫(yī)登記表格，凡醫(yī)保異地就診患者出院結賬后，需由醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核方可離院。
�。�3）異地就醫(yī)費用的審核，強化事后監(jiān)管。
6.3建立醫(yī)院與異地就醫(yī)費用網(wǎng)絡結算平臺
目前我國各地區(qū)的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫和管理系統(tǒng)沒有統(tǒng)一的規(guī)范和標準，只能依各地具體的經(jīng)濟社會發(fā)展情況進行自行開發(fā)，此外還有屬地管轄和統(tǒng)籌層次的因素，造成我國異地就醫(yī)實現(xiàn)公平和便利的技術壁壘。目前有異地醫(yī)保機構向醫(yī)院提出兩種網(wǎng)絡信息平臺建設模式：模式一，異地醫(yī)保部門測算當年給予醫(yī)院醫(yī)保資金額度，并采取預付制的形式給予醫(yī)院。之后異地醫(yī)保部門通過網(wǎng)絡信息平臺，對在醫(yī)院住院患者的電子數(shù)據(jù)進行審核，對不合理費用進行扣除（資料來源于安徽省淮北市潘集區(qū)《潘集區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療與省外醫(yī)療機構即時結報服務協(xié)議》）。模式二，醫(yī)保異地患者仍使用墊付制，與醫(yī)院自費結算后，醫(yī)院通過網(wǎng)絡信息平臺將患者的電子數(shù)據(jù)傳輸于異地醫(yī)保部門，異地醫(yī)保部門對費用進行審核報銷。
6.4推行醫(yī)院集團化管理，有效實現(xiàn)轉診分流
醫(yī)院為更好地實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，優(yōu)質資源科室可與區(qū)中心醫(yī)院或二級醫(yī)院組建集團分院。醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體和集團分院的對醫(yī)保異地就診的優(yōu)點有以下幾方面：
（1）提供轉診的綠色通道，減少醫(yī)保異地就醫(yī)人員住院等候時間；
（2）醫(yī)療信息共享，減少病痛，降低醫(yī)療費用；
�。�3）設置輔助診斷中心，確保提供優(yōu)質醫(yī)療服務；
（4）專家開展下沉服務、緩解醫(yī)保異地就醫(yī)患者“看專家難”問題；
（5）使醫(yī)保異地就醫(yī)人員能夠支付二級醫(yī)院費用，享受三級醫(yī)院服務。集團對不同成員的定位是，重點醫(yī)院承擔疑難雜癥、危機重癥的診治、科研和教學任務；二級醫(yī)院和其他專科醫(yī)院承擔康復理療等診治任務。在醫(yī)療機構協(xié)作分工中，核心醫(yī)院派專家到合作�？漆t(yī)院及社區(qū)醫(yī)療服務中心的一部分拍片、檢查業(yè)務，或出現(xiàn)復雜情況一時無法診斷，則有核心醫(yī)院專家在線或事后進行分析和診斷。多急危病重患者，醫(yī)院轉診開通綠色通道。
醫(yī)療保險論文14
20xx年5月，按照山東淄博市政府的部署要求，歸人社部門管理的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和歸衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)要合進行整合，同年8月，沂源縣新農(nóng)合辦公室從衛(wèi)生部門劃入人社部門，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度并軌運行至年底，20xx年是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合后的過渡期，在這期間居民的參保繳費、住院統(tǒng)籌、門診慢性病業(yè)務的開展都非常順利，唯獨覆蓋人員最廣的門診統(tǒng)籌業(yè)務遭遇了瓶頸，工作推進速度緩慢。大部分村衛(wèi)生室都在持觀望態(tài)度。是什么原因讓這項惠民政策的執(zhí)行充滿阻力？下面是筆者針對農(nóng)村居民門診統(tǒng)籌業(yè)務進行的研究分析。
一、門診統(tǒng)籌工作中存在的問題及原因
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門診統(tǒng)籌開展的目的是解決參保居民日常在門診、社區(qū)的就診問題，積極引導參保人員“小病進社區(qū)”，最終達到合理利用醫(yī)療資源的目的。但是，目前農(nóng)村參保居民對門診統(tǒng)籌政策存在很大的誤解，他們認為在村衛(wèi)生室可以享受的40元錢醫(yī)療待遇，是他們個人的真實存在的現(xiàn)金，甚至有的村民認為個人一年不生病不吃藥，到年底村醫(yī)必須退給他40元，完全不理解門診系統(tǒng)。
�。ǘ┐寮壭l(wèi)生室的機構設置和人員結構不合理，承擔門診統(tǒng)籌業(yè)務有困難
一是村衛(wèi)生室的分布不合理。沂源縣是農(nóng)業(yè)縣，以農(nóng)業(yè)人口為主，山區(qū)面積大，人口居住分散。據(jù)相關部門的業(yè)務數(shù)字統(tǒng)計，沂源縣行政村633個，大大小小的'自然村加在一起超過1000個，聯(lián)網(wǎng)村衛(wèi)生室有883家。這些村衛(wèi)生室并不是平均分布在村落中，在村民人數(shù)1000人以上的大村，村衛(wèi)生室的數(shù)量普遍在3個左右，多的甚至達5個；但是在人口稀少、坐落偏遠的小村莊卻沒有村衛(wèi)生室。二是村醫(yī)的年齡結構偏大。據(jù)統(tǒng)計，沂源縣共有村醫(yī)1000余人，年齡最小的村醫(yī)27歲，年齡最大的村醫(yī)74歲，50歲以上的村醫(yī)有500人。這其中受過專業(yè)醫(yī)學教育的人寥寥無幾，大多數(shù)村醫(yī)由以前的赤腳醫(yī)生轉變而來，他們年齡大、學歷低，對政策的理解較差；相對年輕的村醫(yī)，就是年齡在40歲以下的，基本是老村醫(yī)的子女，屬于子承父業(yè)，也沒經(jīng)過系統(tǒng)的專業(yè)學習，即使有學歷，也是后期函授或者自學取得的。因此，門診統(tǒng)籌業(yè)務的推進困難重重。
�。ㄈ┲贫仍O計不合理
制度設計過于煩瑣。分為一次報銷和二次報銷，并且在報銷時對藥品規(guī)定了不同的自負比例，政策設計頗高深，村民難以理解，相較新農(nóng)合一目了然的報銷政策，村民在理解上存在很大的困難。聯(lián)網(wǎng)消費程序復雜，不符合村醫(yī)和老百姓的就診習慣。村級衛(wèi)生室都是個體經(jīng)營，一般是村醫(yī)自己包辦所有一切，包括就診、開手工處方、聯(lián)網(wǎng)費用的錄入�，F(xiàn)實情況是，村醫(yī)年齡大，電腦操作基本不會。另外，對于發(fā)生的小額門診費用，例如買個創(chuàng)可貼、PPA之類的不足1元錢的藥費，如果按照即時結算的要求，村醫(yī)能夠掙到的利潤都不夠網(wǎng)費、電腦、打印機和打印紙的成本開支。還有，村級衛(wèi)生室結算系統(tǒng)中的病名，更是不切實際，不能滿足村醫(yī)的需求，系統(tǒng)中現(xiàn)有200個病名，大多是醫(yī)院手術類的病種以及腫瘤名稱，但是對于村醫(yī)開藥而言能用的、常用的有多少？另外村醫(yī)在這次的門診報銷結算中，需要聯(lián)網(wǎng)、購置電腦、打印機、打印紙等，成本非常高。實行門診定點簽約不合理。在村民的就醫(yī)習慣中，對于本村中有多個衛(wèi)生室，村民就醫(yī)選擇相對自由，因為村醫(yī)的技術有限，這次找王二看肚子疼，如果治不好下次就找李三再看；但是對于沒有村醫(yī)的空白村，就診會十分困難，村民需要跑出幾里之外到鄰村看病，如果周圍的鄰村有好幾個，村民在就醫(yī)選擇時會根據(jù)地理位置、水平高低、親屬關系等種種因素來決定。因此，將門診統(tǒng)籌實行定點簽約，在村民中引起了強烈不滿。一方面限制了就醫(yī)，村民不能根據(jù)自己的需求自由就醫(yī)；另一方面對于一村多室的村民，定點簽約的選擇無形中給村民制造了矛盾，同村的居民大多是莊親，在簽誰與不簽誰的問題上都不愿得罪人，因此簽約工作特別不利于本村的團結安定；最后一方面是不利于村醫(yī)的發(fā)展，特別是醫(yī)療水平相對較高的村醫(yī)，門診統(tǒng)籌定點簽約，造成了不公平競爭，政策硬性規(guī)定了村民必須去本村衛(wèi)生室就醫(yī)，而不是根據(jù)醫(yī)療水平來自由選擇。
�。ㄋ模┤狈τ行У谋O(jiān)管機制
一是根據(jù)政策設計，現(xiàn)在對村衛(wèi)生室的管理完全依靠鎮(zhèn)衛(wèi)生院，具體內容包括簽約管理、待遇結算和日常監(jiān)督。但是，鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室是何種關系？他們同屬于衛(wèi)生部門管理，在工作中不是單純的業(yè)務上下級關系，是相互依靠、相互支持的關系，衛(wèi)生院不承擔村醫(yī)的工資，但是衛(wèi)生院卻完全依靠村醫(yī)進行公共衛(wèi)生管理，可以說在某些方面有求于村醫(yī)。兩者在這種微妙的關系下，如何進行有效的監(jiān)管？二是鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機構位置尷尬。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合后，對于原鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合工作人員的去留與任用沒有政策文件進行統(tǒng)一要求，目前各區(qū)縣在這部分人員的安排中自成一套，形成了名不正言不順的局面。隨著省人社部門業(yè)務下沉的推進，醫(yī)療保險方面對各鎮(zhèn)經(jīng)辦人員只是下沉了保費征繳、慢性病信息錄入和藥費錄入工作，相應的監(jiān)管權力卻沒有，最有效地監(jiān)管抓手是費用結算，但這項權限在鎮(zhèn)衛(wèi)生院手中，并且最基本的各鎮(zhèn)管轄的參保人員醫(yī)療待遇情況都無法查詢，此種情況下，鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦人員的協(xié)助監(jiān)管工作形同虛設。
二、建議及對策
�。ㄒ唬┘訌娦麄�，確保人盡皆知
思想是行動的先行者，只有在思想上轉變了，具體工作的推進才能暢通無阻。工作中，繼續(xù)加大宣傳的力度，多方位多角度、無縫隙地對農(nóng)村居民進行政策宣傳，其中特別要加強對鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生的政策培訓，因為鄉(xiāng)醫(yī)是門診統(tǒng)籌業(yè)務推進最有利的執(zhí)行者，確保這部分人搞懂、領會政策內容，此項工作的推進會達到事半功倍的效果。
（二）合理布局村衛(wèi)生室，優(yōu)化村醫(yī)隊伍
目前，沂源縣仍有近百個空白村，一是村落偏遠、人口稀少，自始至終就沒有過村衛(wèi)生室；二是曾經(jīng)有過村衛(wèi)生室，由于村醫(yī)年事已高無法再行醫(yī)或者由于收益過低中途改行等。根據(jù)統(tǒng)計數(shù)字顯示，近三年沂源縣沒有一個受過專業(yè)醫(yī)學教育的年輕人增加到鄉(xiāng)村醫(yī)生的行列，久而久之，鄉(xiāng)醫(yī)隊伍將會逐漸減少，空白村將會越來越多。因此，要繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，通過政府調節(jié)扶持，逐步落實鄉(xiāng)村醫(yī)生的各項待遇，慢慢建立起一支有經(jīng)驗、有知識、高素質的鄉(xiāng)醫(yī)隊伍，確保政府各項惠民政策的有效推進。
�。ㄈ﹥�(yōu)化制度設計，改變定點簽約模式
在政策設計上，根據(jù)區(qū)縣實際情況，分層次、有區(qū)別地對待，對于農(nóng)村人口占多數(shù)的沂源縣、高青縣要考慮廣大農(nóng)民的實際，制定的政策要簡單易懂，讓參保居民一看就明白，逐步放寬藥品的報銷比例，減少10%、20%自負費用的數(shù)量；對于門診定點的簽約，二檔繳費居民只簽約戶籍所屬的鎮(zhèn)衛(wèi)生院即可，在本鎮(zhèn)轄區(qū)內的所有聯(lián)網(wǎng)村衛(wèi)生室都可自由結算，類似于住院報銷，僅規(guī)定村衛(wèi)生室的最高報銷比例即可，這樣仍舊可以滿足二次補償費用次年在鎮(zhèn)衛(wèi)生院的領取，同時也避免了村民和村醫(yī)直接的矛盾，給村醫(yī)提供相對公平的競爭環(huán)境。
�。ㄋ模┖喕僮鞒绦�，貼合村醫(yī)實際
特別是改進村級醫(yī)療結算系統(tǒng)中病名的設置，不用太細化分類，僅設置基本的大類即可，否則一個參保人員既鬧肚子又有高血壓病，該如何開處方？另外，在手寫處方與電子處方相對應的要求中，應當進行簡化，村醫(yī)在日常工作中，還承擔著公共衛(wèi)生服務的任務，每天需要填寫服務臺賬，現(xiàn)在醫(yī)療保險方面既要求開手寫處方又要求錄入電子信息，按照目前村醫(yī)的知識水平，確實很難做好，并且就算村醫(yī)在就診時能夠認真履行各項手續(xù)，村民也沒有耐心去等待。因此適當簡化操作流程，放權給村醫(yī)，事后通過有效地監(jiān)管來提高醫(yī)保服務質量。
（五）完善監(jiān)管機制，預留相關權限給鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構
迫切希望相關技術部門抓緊完善各項監(jiān)管和查詢功能，尤其需要對鎮(zhèn)經(jīng)辦人員的協(xié)助監(jiān)管進行重新設計，要在村衛(wèi)生室業(yè)務對賬方面增加審批環(huán)節(jié)，鎮(zhèn)經(jīng)辦人員認為費用不合理或者有疑問，可拒付費用，得完全審核后再付款，以此增加鎮(zhèn)經(jīng)辦人員的威懾力。
醫(yī)療保險論文15
隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作的進一步深化，特別是在實施國家基本藥物制度和在基層衛(wèi)生院對基本藥物實行零差率銷售后，城鄉(xiāng)居民“看病難”，“看病貴”和“因病致貧”，“因病返貧”等問題在一定程度上得到了解決。但是，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度實施的過程中，也暴露出一些不容忽視的現(xiàn)實問題，如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇不對等，未充分體現(xiàn)公平的國民待遇原則。
一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主要異同點。
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1、均遵循自愿參保原則。
2、在試點之初和實施前期，均設有門診家庭賬戶（門診家庭補償金），按個人繳費的一定比例劃入。
3、住院均設有住院補償起付線和住院補償比。
4、均按規(guī)定比例提取統(tǒng)籌基金和風險基金。
5、參保城鄉(xiāng)居民患大病且費用開支較大，家庭困難符合申請大病醫(yī)療救助條件的特定對象，均可申請醫(yī)療救助。
6、參保城鄉(xiāng)居民符合計劃生育政策的住院分娩，均享受生育補助待遇。
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以江西省贛州市上猶縣為例。
1、個人繳費標準不一。
20xx年新農(nóng)合個人繳費標準為每人每年xx元；城鎮(zhèn)居民個人繳費標準分成年人和未成年人，即成年人為每人每年xx元，未成年人為每人每年xx元。
2、年籌資總額不一。
20xx年新農(nóng)合籌資總額為每人每年150元；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資總額成年人為每人每年xx元，未成年人為每人每年xx元。
3、享受的醫(yī)保待遇不一樣。
一是個人繳費劃入門診家庭賬戶（門診家庭補償金）或門診統(tǒng)籌基金的標準不一樣。20xx年新農(nóng)合為每人每年xx元（個人實際繳費xx元），城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為個人繳費的xx%，即成年人為每人每年xx元，未成年人為每人每年xx元。
二是統(tǒng)籌補償封頂線不一樣。新農(nóng)合參保對象為每人每年xx萬元，城鎮(zhèn)居民參保對象為每人每年xx萬元。
三是風險補償待遇不一樣。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的未成年人，因疾病或沒有第三方責任的意外事故死亡的，由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補償金xx萬元，而新農(nóng)合參保對象則沒有此項待遇。
四是大病補充醫(yī)療保險待遇不一樣。參保城鎮(zhèn)居民納入贛州市市級統(tǒng)籌，并統(tǒng)一納入居民大病補充醫(yī)療保險，其繳費標準為成年人每人每年xx元，未成年人每人每年xx元（繳費統(tǒng)一在本人門診家庭補償金抵繳，本人不再繳費），而新農(nóng)合參保對象則未納入大病補充醫(yī)療保險。
二、統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇的必要性。
1、在一定程度上影響城鎮(zhèn)居民的參保積極性。
由于參保繳費標準差異，城鎮(zhèn)居民的參保積極性和參保比例明顯低于農(nóng)村居民。據(jù)統(tǒng)計，20xx年度贛州市參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的總人數(shù)達到xx萬人，參合率達xx%，但城鎮(zhèn)居民的參保人數(shù)為xx萬人，比上年減少xx萬人，城鎮(zhèn)居民的參保率明顯下降。
2、不利于從根本上解決城鄉(xiāng)居民“因病致貧”和“因病返貧”等現(xiàn)實問題。
由于城鎮(zhèn)居民的參保率低于農(nóng)村居民的參合率，出現(xiàn)不少城鄉(xiāng)居民尤其是城鎮(zhèn)居民未參保的實際情況，這些未參保居民一旦意外患上大病，將給家庭帶來較大的經(jīng)濟負擔，有的甚至出現(xiàn)“因病致貧”或“因病返貧”等現(xiàn)象。同時，由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇不對等，致使城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民在患病后獲得的醫(yī)療補償也不一樣，因而對其家庭在經(jīng)濟上產(chǎn)生的影響也不一樣。
3、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇不對等，未充分體現(xiàn)公平的國民待遇原則。
在我國經(jīng)歷30余年的改革開放之后，我國的國力和財力有了很大提高，讓城鄉(xiāng)居民享受公平的醫(yī)療待遇，得到公平的醫(yī)療保障，是經(jīng)濟和社會發(fā)展的必然趨勢，也是改善民生、構建和諧社會不可忽缺的重要內容之一。
4、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療分設兩套不同的管理機構，大大增加了其運行成本。
目前，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險一般由人事勞動和社會保障局的下屬機構—醫(yī)保局負責管理，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療則由縣衛(wèi)生局的下屬機構—新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負責管理。兩套機構，兩套人馬，分別辦公，分屬不同的'主管部門，不僅大大增加了其運行成本，也不利于提高工作效率。
三、應對措施。
1、改革現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。對現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療適時地進行改革，統(tǒng)一將其合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
2、撤并機構和人員，節(jié)減運行成本。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療并入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險后，撤消現(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構，將其職能和人員統(tǒng)一并入醫(yī)療保險管理機構—醫(yī)保局進行專門管理。機構和人員撤并后，不僅可以大大節(jié)省其運行成本，包括個人參保費的收繳成本，同時還可簡化定點醫(yī)療單位的結算手續(xù)，提高醫(yī)療保險管理機構的工作效率。
3、統(tǒng)一個人繳費標準。即參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基本做法，分別設立成年人和未成年人兩檔個人繳費標準，但具體繳費標準由國家相關部門統(tǒng)一作出規(guī)定。
4、統(tǒng)一財政補助政策。由國家醫(yī)保機構對參保城鄉(xiāng)居民中的成年人和未成年人的籌資總額統(tǒng)一作出規(guī)定，并明確規(guī)定中央和地方各級財政的配套比例，以確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有足夠的資金來源和增強防范風險能力。
5、統(tǒng)一相關待遇。對個人繳費劃入門診家庭賬戶（門診家庭補償金）或門診統(tǒng)籌基金的標準，以及統(tǒng)籌補償封頂線、風險補償金及大病補充醫(yī)療保險等相關待遇作出統(tǒng)一規(guī)定，確保參保城鄉(xiāng)居民充分享有公平的國民醫(yī)保待遇。
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