工傷申請書(15篇)
隨著時代在進(jìn)步，申請書起到的作用越來越大，我們在寫申請書的時候需要注意問題。寫申請書時理由總是不夠充分？下面是小編精心整理的工傷申請書，希望對大家有所幫助。
工傷申請書1
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷申請書2
申請人：xxx，男，xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。
被告：xx公司，地址：xxxxxxx
法定代表人：xxx任xx職務(wù)
聯(lián)系電話：xxxxxx
請求事項(xiàng)
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xxx時間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在xx年月日上班時間，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣（市）勞動保險部門
xxx
20xx年xx月xx日
工傷申請書3
工傷職工姓名:xxxxxx;性別:xx年齡:xx歲 籍貫:xxxx省xxxx市職業(yè):xxxx;身份證件號碼:xxxxxxxxxxxxxxxxxx;家庭住址:xxxxxxxxxxxxxxxx
申請方名稱:(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)
申請方聯(lián)系人:xxxxxx; 申請方聯(lián)系電話:xxxxxxxxxxxxxxxx
工傷職工所在單位是否參加工傷保險:xx
用人單位名稱及地址:xxxxxx工傷認(rèn)定時間:xxxx年xx月xx日
請求事項(xiàng)： 請求依法認(rèn)定申請人在xxxxxx(時間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是xxxxxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在xxxx崗位工作。在xxxx年xx月xx日上班時間，在 地點(diǎn)發(fā)生xxxx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xxxx市xxxx醫(yī)院治療，診斷為xxxx，現(xiàn)已住院治療xxxx個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxxx元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
xxxx縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：xxxx
xx年xx月xx日
工傷申請書4
申請人：XXX有限公司，住所：XXX。聯(lián)系人：XXX,聯(lián)系電話：區(qū)號-xxxxxxx。
被申請人(受傷害職工)：XXX，女，19XX年X月X日出生，漢族，住址XXX，身份證號碼：XXX，是XX有限公司XX車間XX崗位操作工，聯(lián)系電話XXX。
請求事項(xiàng)
請求依法認(rèn)定被申請人XXX在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請人XXX是XXX有限公司職工，于20xx年X月X日進(jìn)入公司，在XX車間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時左右，因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人XXX右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在XX省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向XX省人力資源和社會保障廳對被申請人XXX右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
XXX
20xx年xx月xx日
工傷申請書5
申請人：陳__，男/女，漢族，生于________年____月____日，住____。
被申請人：___公司。
法定代表人：___
委托代理人：___
請求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請人__的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：___公司于__年____月____日聘請申請人陳____到該公司從事_____工作。陳___于________年____月____日在______工作過程中，因_____導(dǎo)致陳____________，造成申請人陳__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：___________。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。
申請人：___
________年____月____日
工傷申請書6
申請人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：42108cccc8。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：4210xxx295634。
被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：
請求事項(xiàng)：請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的`工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動關(guān)系。2、交通事故認(rèn)定書一份
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷申請書7
xx 勞動能力鑒定委員會：
本人是 xxx(用工單位)的員工， xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
此致
敬禮！
申請人(簽名)：xxx
年 月 日
工傷申請書8
案由：工傷待遇爭議
申請人：_________。
性別：男。
年齡:26。
工作單位：_________藥業(yè)集團(tuán)公司。
用工性質(zhì)：聘任制。
住址：北京市_________區(qū)_________路。
電話： _________。
郵編:100000
被申請人:_________藥業(yè)集團(tuán)公司。
法定代表人：________。
性別：男
年齡：26
職務(wù)：總經(jīng)理
地址：北京市 。
電話：__________________。
郵編：100001
勞動_____請求事項(xiàng):
1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人醫(yī)療費(fèi)4962.1元;
2、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人扣發(fā)的工資(5899.83元)及其25%的補(bǔ)償金共7374.78元;
3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元;
4、請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費(fèi)1400元;
5、請求裁決被申請人支付申請人交通費(fèi)2272元;
6、請求裁決被申請人承擔(dān)申請人申請_____的一切費(fèi)用包括誤工費(fèi)、交通費(fèi);
7、請求裁決被申請人承擔(dān)全部_____費(fèi)用.
事實(shí)與理由:
申訴人于_________年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重受傷。
_________年8月1日至14日在北醫(yī)三院住院治療，_________年11月22日由tt區(qū)勞動和社會保障局認(rèn)定為工傷，_________年12月29日經(jīng)tt區(qū)勞動鑒定委員會鑒定為傷殘六級。
由于被申請人未能及時為申請人申報工傷，致使申請人在工傷認(rèn)定前被迫自費(fèi)承擔(dān)了醫(yī)療費(fèi)4962.1元(見醫(yī)療_____手冊及有關(guān)的醫(yī)藥_________)。
《工傷_____條例》第十七條明確規(guī)定,"用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)."。
申請人工傷治療期間，被申請人于_________年3月扣發(fā)了申請人工資564.42元(稅后)、_________年8至11月份扣發(fā)了申請人工資5335.41元，合計5899.83元(見本人的工資存折本)。
在勞動保障部門作出工傷認(rèn)定結(jié)論后，被申請人遲遲不予補(bǔ)發(fā)，拖欠申請人工資至今。
根據(jù)《_________市工資支付規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，被申請人應(yīng)當(dāng)向申訴人支付所欠工資25%的補(bǔ)償金。
根據(jù)《工傷_____條例》第三十四條的規(guī)定，"職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的.，享受以下待遇:從工傷_____基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為:五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資"。
按照《工傷_____條例》第六十一條的規(guī)定，申請人受傷前的平均工資為3907，本人應(yīng)該獲得的一次性傷殘補(bǔ)助金為56977元.由于被申訴人未給申請人足額繳納工傷_____費(fèi),致使申訴人僅獲得一次性傷殘補(bǔ)助金50946元,相差6031元.根據(jù)《_________市實(shí)施 辦法》第十三條規(guī)定:"用人單位少報職工工資,未足額繳納工傷_____費(fèi),造成工傷職工享受的工傷_____待遇降低的,差額部分由用人單位補(bǔ)足.用人單位足額繳納工傷_____費(fèi)后,重新核定工傷_____待遇.重新核定前工傷_____待遇的差額,工傷_____基金不予補(bǔ)支."因此,被申請人還應(yīng)支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元.
申請人在_________年8月6日住院治療治療手術(shù)后的兩個多月的時間內(nèi),生活不能自理,需要生活護(hù)理(見鄰居肖某的書面證實(shí)).其中,從8月6日至9月中旬的一個多月時間內(nèi),生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動方面均需要護(hù)理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動方面需要護(hù)理).《工傷_____條例》第三十一條的規(guī)定,"生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的,由所在單位負(fù)責(zé)."《工傷_____條例》第三十二條規(guī)定:"生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付,其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50、40或者30."北京市_________年度職工月平均工資為24045元/12個月=_________.75元.因此,被申請人須向申訴人支付護(hù)理費(fèi)1400元.
申請人治療工傷期間共花費(fèi)交通費(fèi)2272元(見相關(guān)車票),應(yīng)由被申訴人承擔(dān).
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷_____待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動_____委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
北京市tt區(qū)勞動爭議_____委員會
申請人(簽名):
20_________年3月23日
工傷申請書9
xxx市人民法院：
你院受理的原告x侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的'依據(jù)是：1xxx，2xx，3xx
在此，被告xxxxxx請求法院委托xxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
xxxxxx市人民法院
申請人：
年 月 日
工傷申請書10
申請人：xx，性別，x年xx月xx日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是x公司職工。
被申請單位：x公司，地址：xxxx
法定代表人：xx任x職務(wù)
聯(lián)系電話：xxx
請求事項(xiàng)
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xx時間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔(dān)任x工作，在x年月日上班時間，因?yàn)楣景l(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在x市x醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)x元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽)：xxx
20xx年xx月xx日
工傷申請書11
申請人:xxx，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.
被申請人:xxxxxxx公司.
法定代表人:xxxx
委托代理人：有無都可
請求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請人xxxxx的受傷為工傷.
事實(shí)及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.
此致
xxxxxx勞動和社會保障局
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
工傷申請書12
申請人：xxxx
被申請人：xxx.
法定代表人：xxx
委托代理人：xxx
請求事項(xiàng)：
依法認(rèn)定申請人xx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2外傷性脾破裂；
3失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。
xxx縣勞動和社會保障局
申請人：xx
工傷申請書13
申請人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：42108xxxxxxxxxx8；嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：4210xxxxxxxx34。
被申請人：xxxx。被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：xxxxx。
請求事項(xiàng)：xxx
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷申請書14
申 請 人：張萬柱 性別：男出生年月：1966年12月20日 工作單位：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司
工作崗位：巖工 聯(lián)系電話：13848807370
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
申請人：張萬柱
20xx年2月7日
工傷申請書15
申請人：
被申請人：
法定代表人：
案由：工傷待遇爭議
勞動仲裁請求事項(xiàng)：
1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元；
2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補(bǔ)助金_______元；
3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)_______元；
4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元；
5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金_______元；
6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費(fèi)________元；
7、請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費(fèi)______元；
8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費(fèi)_______元；
9、請求裁決被申請人支付申請人本人第______瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計_______元；
10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費(fèi)_______元；
11、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時，不慎___________當(dāng)天送入____________醫(yī)院進(jìn)行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。
由于申請人與被申請人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議，為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益特向______勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的'請求。
此致
_______勞動爭議仲裁委員會
申請人（簽名）：__________
_______年____月_____日
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