抵押借款合同模板最新
在人們的法律意識不斷增強的社會，關(guān)于合同的利益糾紛越來越多，合同協(xié)調(diào)著人與人，人與事之間的關(guān)系。相信很多朋友都對擬合同感到非常苦惱吧，下面是小編精心整理的抵押借款合同模板最新，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
抵押借款合同模板最新1
甲方（出借人抵押權(quán)人）：_______________
乙方（借款人）：_______________
丙方（抵押人連帶責任保證人）：_______________
乙方因購買復(fù)合肥原料向甲方借款，丙方愿提供房屋和土地為其抵押擔保并自愿擔任連帶責任保證人，根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國擔保法》規(guī)定三方就借款、抵押等相關(guān)事宜平等協(xié)商一致訂立本合同，內(nèi)容如下：
第一條借款金額：人民幣肆佰萬_____元整（小寫：人民幣_____元整）。
借款用途：購買復(fù)合肥原料。
借款期間：自本合同生效之日起三個月，期限屆滿即歸還本金及利息。
借款利息：如乙方按期還款，則借款期間按月息2%計算；如乙方不能按期還款，則自借款之日起乙方按月息3%支付利息直至借款全部還清，同時自逾期之日起按日向甲方支付逾期還款金額部分萬分之八的違約金。
第二條丙方愿以其享有土地使用權(quán)的位于郴州市沿江路6號和壹舍a棟202（土地使用權(quán)證號：郴國用（20____）第s00074號；產(chǎn)權(quán)證號：郴房權(quán)證蘇仙字第711017836號）土地和房屋為乙方該項借款提供抵押擔保，并自愿擔任連帶責任保證人。
1、抵押物權(quán)利憑證：郴國用（20___）第s00074號；郴房權(quán)證蘇仙字第711017836號）。
2、抵押期間：自本合同生效之日起至乙方還清全部借款為止。
3、乙方、丙方保證抵押期間未經(jīng)甲方同意不得將抵押物轉(zhuǎn)讓、再抵押或以其它方式處分。
第三條如乙方不能按期還款，甲方為實現(xiàn)債權(quán)而支出的相關(guān)費用（包括但不限于律師費）均由乙方承擔。同時甲方有權(quán)通過司法強制措施拍賣抵押物償還借款本金、利息、違約金及甲方實現(xiàn)債權(quán)的相關(guān)費用（包括但不限于律師費）。
第四條抵押借款合同簽訂后，應(yīng)向政府主管機關(guān)辦理抵押登記，所需費用由乙方負擔，辦理抵押登記時房管部門提供的`合同不是本合同的變更或替代，權(quán)利義務(wù)以本合同約定為準。
第五條在履行本合同中發(fā)生爭議，由三方協(xié)商或通過調(diào)解解決。協(xié)商或調(diào)解不成，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。
第六條本合同一式四份，各方簽字蓋章生效，三方各執(zhí)一份，辦理抵押登記備案一份。
甲方（簽章）：__________________
法定代表人：_________________
__________年____月____日
乙方（簽章）：__________________
法定代表人：__________________
_________年____月____日
丙方（簽章）：__________________
法定代表人：_________________
__________年____月____日
抵押借款合同模板最新2
抵押人：（甲方）____________________
抵押權(quán)人：（乙方）____________________
甲乙雙方依據(jù)我國《物權(quán)法》、《合同法》、《擔保法》、《城市房地產(chǎn)管理法》以及相關(guān)法律法規(guī)，本著平等、自愿、公平和誠實信用的原則，在充分理解本合同條款后，同意按如下條款訂立本合同，以共同遵守。
第一條：為確保借款合同（___年___字第___號）的履行，甲方自愿將正在建設(shè)中的房屋抵押，乙方經(jīng)實地勘驗，在全面充分了解該房屋具體狀況后同意接受抵押。
第二條：本合同所對應(yīng)的借款合同項下的借款數(shù)額為（大寫）元，債務(wù)人履行債務(wù)的期限自___年___月___日至___年___月___日。
第三條：設(shè)定抵押物狀況：
房屋座落：____________________
項目名稱：____________________
用地證號：____________________
規(guī)劃證號：____________________
預(yù)售許可證：____________________
備注：____________________
本合同抵押房屋建筑面積共___平方米，土地占用或分攤面積共___平方米，抵押房屋共作價（大寫）___元。
第四條：本次房屋抵押所擔保的范圍包括：主債權(quán)項下的金額及利息、違約金、損害賠償金和實現(xiàn)抵押權(quán)的一切費用。
第五條：已經(jīng)抵押的房屋由甲方占用與管理，甲方應(yīng)維護該房屋的安全與完好。
第六條：有下列情形之一的'乙方有權(quán)依法定程序處分上述房屋并可要求提前清償上述借款。
1、甲方在債務(wù)履行期內(nèi)連續(xù)___月或累計___月未能按約歸還借款的。
第七條：甲方所抵押房屋在抵押期間竣工并取得房屋所有權(quán)證書后，須轉(zhuǎn)為房地產(chǎn)抵押登記。
第八條：甲方將房屋抵押給乙方時，該房屋所分攤或占用范圍內(nèi)的土地使用權(quán)一并抵押給乙方。
第九條：抵押權(quán)與其擔保的債權(quán)同時存在，債權(quán)消滅的抵押權(quán)也消滅。
第十條：在本合同簽訂后，甲、乙雙方應(yīng)當持本合同及其他必要的證明文件，到鄭州市房產(chǎn)管理部門辦理抵押房產(chǎn)的登記手續(xù)。
本抵押合同如發(fā)生變更或者抵押關(guān)系終止時，甲、乙雙方應(yīng)當?shù)皆怯洐C關(guān)辦理變更或者注銷的登記手續(xù)。
第十一條：抵押期間，抵押人轉(zhuǎn)讓抵押房地產(chǎn)的，須經(jīng)抵押權(quán)人同意，并將轉(zhuǎn)讓所得的價款向抵押權(quán)人提前清償債務(wù)。轉(zhuǎn)讓的價款超過債券數(shù)額的部分歸抵押人所有，不足部門由債務(wù)人清償。
第十二條：甲方轉(zhuǎn)讓抵押的房地產(chǎn)，應(yīng)通知乙方，并告知受讓人房地產(chǎn)已經(jīng)抵押的情況，甲方未通知乙方或者未告知受讓人的，轉(zhuǎn)讓行為無效。
第十三條：抵押期間，企業(yè)、事業(yè)單位法人分立、合異、更名，由變更的法人承擔或享有本合同其權(quán)利和義務(wù)。甲方依法宣告破產(chǎn)的，其破產(chǎn)前設(shè)定抵押的房地產(chǎn)乙方享有優(yōu)先受償?shù)臋?quán)利。
第十四條：債務(wù)人不履行到期債務(wù)或者發(fā)生當事人約定的實現(xiàn)抵押權(quán)的情形，抵押權(quán)人可以與抵押人協(xié)議以抵押房產(chǎn)折價或者以拍賣、變賣該抵押房產(chǎn)所得的價款優(yōu)先受償。
第十五條：凡因本合同引起的或與本合同有關(guān)的爭議，由雙方協(xié)商解決。如商議不成，任何一方均可向仲裁委員會申請仲裁。
第十六條：雙方商定的其他事項：___
第十七條：本合同未盡事宜，依相關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定。
第十八條：本合同一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，房地產(chǎn)管理登記部門存檔一份。
抵押人：（簽章）____________________
法人或委托代理人：（簽章）____________________
合同簽訂時間：____年____月____日
抵押權(quán)人：（簽章）____________________
法人或委托代理人：（簽章）____________________
合同簽訂時間：____年____月____日
抵押借款合同模板最新3
出借人：__________________（以下簡稱甲方）
借款人：__________________（以下簡稱乙方）
借款人因經(jīng)濟困難，提出向甲方借款人民幣____萬元，現(xiàn)就有關(guān)事項在自愿的基礎(chǔ)上，達成如下一致條款：
1、甲方借給乙方現(xiàn)金人民幣____萬元，借款期限二個月，即自____年____月____日至____年____月____日止，到期及時清償，否則按照本金的20%作為違約金支付給出借人。
2、乙方將其享有的完整產(chǎn)權(quán)、所有權(quán)的①位于汝州市（汝房權(quán)證汝州市字第20xx號）；
②位于林權(quán)【汝林證字________第號】共同作為本次借款的`抵押擔保，以保證出借人債權(quán)的完整實現(xiàn)。
3、乙方承諾上述房產(chǎn)、林權(quán)證無瑕疵，無任何糾紛，權(quán)屬乙方，無爭議。
4、保證人承諾對甲方的借款承擔連帶清償責任。
5、借款到期乙方不能及時歸還，愿將上述房產(chǎn)、林權(quán)抵償給甲方，若需辦理過戶手續(xù)，乙方有義務(wù)無條件配合。
6、本協(xié)議簽字生效，不得反悔。
甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
抵押借款合同模板最新4
甲方：(借款抵押人)身份證號碼：
住所：電話號碼：
乙方：(借款抵押權(quán)人)身份證號碼：
住所：電話號碼：
為明確甲方和乙方的義務(wù)關(guān)系，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。
一、借款金額人民幣(大寫) 整(小寫： )。
二、借款期限自 年 月 日至借款人必須按時交納利息和綜合費用直至借款人清償完債務(wù)為止。
三、甲方將借款本金以現(xiàn)金的方式交付予乙方(大寫人民幣) 元，乙方;(簽字)以上已付清。
四、乙方承諾在借款期間將本人所有的(汽車登記證號抵押給甲方。抵押權(quán)利價值。
五、抵押期間，抵押物由甲方無償使用，甲方應(yīng)負有維修、保養(yǎng)、保證完好無損的.責任，并隨時接受乙方檢查。如甲方在使用抵押物時所造成的撞車，撞人等一切后果均由甲方獨自承擔。
六、借款到期日乙方應(yīng)一次性償還甲方的本金。如乙方不按本協(xié)議的約定償還本金及利息，甲方有權(quán)依法處理抵押物，拍賣、變賣抵押物所得款項用于清償本協(xié)議項下乙方的全部債務(wù)，所得款項超過甲方債權(quán)部分，歸乙方所有;所得款項不足彌補本協(xié)議項下乙方的全部債務(wù)的，甲方繼續(xù)對乙方行使追索權(quán)。
七、本協(xié)議如有未盡事宜各方協(xié)商一致可簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力;如協(xié)商不成則向XX市人民法院提起訴訟。
八、本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效，共一式份，雙方各執(zhí)一份。
九、本協(xié)議抵押情況說明，備注為本協(xié)議有效組成部分，與本協(xié)議具有同等效力。
甲方(簽字)：乙方(簽字)：
年月日年月日
抵押情況聲明：
抵押物：名稱：
抵押物的所有權(quán)號碼
備注：
對以上陳述，本人保證是真實的。如因陳述不實，導致抵押無效、抵押不足值等情形，致使抵押權(quán)人權(quán)利受損害的，本人愿承擔一切法律后果。特此聲明!
抵押人簽字：
年月日
抵押借款合同模板最新5
抵押權(quán)人（甲方）：________________________________________________地址：____________郵碼：____________電話：____________法定代表人：____________職務(wù)：____________
抵押人（乙方）：________________________________________________地址：____________郵碼：____________電話：____________法定代表人：____________職務(wù)：____________
抵押物業(yè)地址：____________郵碼：____________電話：____________抵押權(quán)益之房屋產(chǎn)權(quán)號：____________
乙方因生產(chǎn)、經(jīng)營需要，向甲方借款。雙方協(xié)商一致，達成協(xié)議。在乙方以位于的廠房（以下簡稱抵押物，該廠房登記于名下的，但實際所有權(quán)人為乙方）作為借款抵押物抵押給甲方，由甲方提供雙方商定的借款額給乙方。甲方同意接受乙方以上述廠房物業(yè)，作為本合約項下貸款的抵押物。
第一條借款內(nèi)容
1、借款金額人民幣（大寫）____________元整，（小寫）：____________元整。
2、借款用途，本款只能用于經(jīng)營需要，不得挪作他用，更不得使用借款進行違法活動。
3、借款期限：自___年___月___日起至___年___月___日止，共計個____________月。
4、借款利率：利息___/月，利息合計人民幣（大寫）：___元整。
5、付息方式：按付息。
6、借款的支取：借款金額（大寫）：___元整。雙方在簽訂借款合同之日起乙方應(yīng)24小時內(nèi)劃款給甲方。
第二條還款方式
1、合同到期后乙方應(yīng)主動歸還借款本息。乙方將本息還清時，甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理抵押物注銷登記。
2、借款的償還：乙方保證在合同規(guī)定的借款期限屆滿時償清本息。
3、本合同在甲方書面同意乙方延期還款的情況下繼續(xù)有效。
第三條有下列情形之一的，甲方有權(quán)提前解除本合同，并通過提前行使擔保債權(quán)或其他方式提前收回借款：
1、乙方償還能力發(fā)生重大變化并足以影響其償債能力或償債誠意的行為。
2、（如果借款主體是個人）乙方死亡，失蹤或喪失民事行為能力后無繼承人或受遺贈人、監(jiān)護人，或其他法定繼承人、受遺贈人、監(jiān)護人缺乏償債能力或拒絕履行借款合同。
3、（如果借款主體是公司）乙方如發(fā)生合并、收購、重組、或因法院或政府機關(guān)或任何決意通過要解散、清盤、破產(chǎn)、關(guān)閉或指定接管人或信托人等去處理所有或大部分其所屬之財產(chǎn)。
4、（如果借款主體是公司）乙方不能償還一般債權(quán)人的欠債，在清盤、倒閉時不能清償債項或?qū)⒁Ｖ範I業(yè)。
第四條抵押人（借款人）房地產(chǎn)抵押
1、乙方自愿將位于的物業(yè)抵押給甲方，作為乙方履行借款債務(wù)的抵押。
2、由于現(xiàn)該物業(yè)登記于的名下，乙方必須保證上述物業(yè)的抵押經(jīng)過同意，且必須積極協(xié)助辦理抵押登記手續(xù)。
3、乙方確認該抵押物雖掛名在的名下，但其是屬于乙方所有的財產(chǎn)，若由于上述抵押物的任何瑕疵造成甲方不能順利實現(xiàn)債權(quán)，乙方必須對由此給甲方造成的所有直接和可遇見的間接損失承擔全部賠償責任。
第五條抵押期限及效力
1、自本抵押借款合同生效之日起至甲方還清乙方與本合同有關(guān)的全部借款本息為止。
2、抵押權(quán)的效力：
本合同項下的抵押權(quán)所擔保的債權(quán)范圍包括：借款本息、違約金、滯納金及實現(xiàn)債券、抵押權(quán)的一切費用。
第六條甲、乙雙方的義務(wù)（一）甲方的義務(wù)
1、在乙方提供的抵押物契據(jù)、證件要妥善保管，不得遺失、損毀。
2、在一方到期款請借款后，將抵押物的全部契據(jù)、證件完整交給乙方，并協(xié)同乙方辦理抵押物注銷登記。
（二）乙方的義務(wù)
1、嚴格按照合同規(guī)定的時間主動還本付息。
2、按乙方要求，提供有關(guān)證件及資料，并保證所提供一切資料均真實可靠，無任何偽造和隱瞞事實之處；上述抵押房產(chǎn)，在本合約簽訂前，未抵押予任何銀行、公司和個人。
3、乙方未經(jīng)甲方書面同意不得將抵押物出售、轉(zhuǎn)讓、再抵押或以其他方式處置抵押物。如甲方發(fā)現(xiàn)乙方抵押物有違反本條款的情節(jié)，甲方有權(quán)要求乙方改正并有權(quán)終止本合同，并追償甲方已解除的全部借款本息。
4、乙方應(yīng)合理使用抵押物，并負責抵押物的經(jīng)營、維修、保養(yǎng)及有關(guān)稅費等費用。
5、乙方因故意或過失造成抵押物毀損，滅失應(yīng)及時通知甲方，并采取措施避免抵押物的損失擴大，甲方有權(quán)要求乙方恢復(fù)抵押物原狀，或提供甲方認可的新的抵押物。若甲方無法提供新的'抵押物或擔保時，甲方有權(quán)解除本合同，并追償已解除的借款的本息。
6、乙方不得將有權(quán)屬爭議、導致甲方無法行使抵押權(quán)的物業(yè)進行抵押，應(yīng)負賠償責任。
7、乙方提供的抵押物在抵押期間被征用，應(yīng)及時告知甲方。甲方有權(quán)就該抵押物的賠償金或補償優(yōu)先受償。
第七條違約責任
1、乙方如未按借款合同規(guī)定使用借款，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，一昂有權(quán)提前收回全部借款和使用借款的利息。
2、乙方如違反本合同第四條之規(guī)定，甲方有權(quán)解除合同，并提前收回借款本息，乙方向甲方支付所借款數(shù)額的20%的違約金。
3、如因乙方違約給甲方造成經(jīng)濟損失的，乙方應(yīng)全額承擔甲方的經(jīng)濟損失，其中包括：訴訟費、強制執(zhí)行費、律師費、通知費、催告費、通訊費、交通費、誤工費、抵押物處置費、拍賣費及其他因此而產(chǎn)生的相關(guān)費用。
4、乙方如不按期付息還本，甲方可將抵押物折價拍賣或者變賣，該抵押物所得價款用于清償借款本息，違約金，滯納金；支付訴訟費、強制執(zhí)行費、律師費、通知費、催告費、通訊費、交通費、誤工費、抵押物處置費、拍賣費及其他因此而產(chǎn)生的相關(guān)費用。不足清償支付的剩余部分，甲方仍有權(quán)向乙方追償。直至乙方還清甲方全部借款本息、違約金、滯納金及其因此產(chǎn)生的相關(guān)費用為止。
5、本《抵押借款合同》期限屆滿拾日內(nèi)，甲乙雙方必須將抵押物注銷或展期合同。辦理上述相關(guān)手續(xù)產(chǎn)生的費用概由乙方承擔。
第八條合同的變更和解除
1、合同生效后，甲、乙雙方任何一方當事人不得擅自變更或解除本合同。如本合同確需變更或解除，按《合同法》及相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定予以變更或解除。
2、甲方或乙方任何一方當事人要求變更合同，須在事前以書面形式通知對方，在雙方達成協(xié)議前，本合同的各項條款仍然有效。
第九條其他約定
1、甲方有權(quán)監(jiān)督借款的使用情況，乙方應(yīng)向甲方提供有關(guān)報表和資料，并協(xié)助甲方辦理其他相關(guān)事項。
2、與合同有關(guān)的附件，均作為本合同的組成部分，與本合同具有同等法律效力。
3、其補充協(xié)議書由甲乙雙方簽名后，經(jīng)服務(wù)機構(gòu)蓋章與本合同享有同等法律效力。（不得違背本抵押借款合同原意及超出時限）。
第十條有關(guān)本合同的費用承擔
有關(guān)抵押物的評估、登記、公證、抵押、保險鄧一切費用均由乙方自行承擔。第十一條合同生效。
本合同自辦理抵押登記之日起生效。本合同一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份。第十二條條款意義確認。
本《抵押借款合同》在甲乙雙方行為意識完全清醒、無任何外因左右，完全自愿并對本《抵押借款合同》各項條款均已知悉，了解，無任何異議，無不明白之處的情況下簽訂。第十三條適用法律及糾紛的解決
一、本合約按中華人民共和國法律訂立，受中華人民共和國法律保護。
二、在爭議發(fā)生時，按下述第（）項解決：
（1）向____仲裁委申請仲裁；
（2）向____人民法院起訴。
簽章：____________________抵押人：____________________簽署：____________________抵押權(quán)人：____________________代表人簽署：____________________ ____年____月____日
登記機關(guān)：____________________
抵押登記日期，____年____月____日
抵押借款合同模板最新6
立合同單位：
借款方(即抵押人，以下簡稱“甲方”)
貸款方(即抵押權(quán)人，以下簡稱“乙方”)
現(xiàn)有甲方向乙方借款人民幣(大寫)元，用于購買、建造自用住房。售房單位為(寫明售房單位全稱) 。為維護甲乙雙方利益，根據(jù)國務(wù)院頒發(fā)的《借款合同條例》規(guī)定立此合同，并共同遵守以下條款。
一、甲乙雙方共同遵守《職工住房抵押貸款辦法》及其補充規(guī)定和實施細則的各項規(guī)定。
二、乙方向甲方提供的貸款，甲方只能用于購買、建造翻建自用住房，不得挪作他用。
三、甲方的借款由乙方以轉(zhuǎn)帳方式劃入售房單位或施工單位(翻建住房時)在乙方開立的存款戶。
四、甲方以(抵押物名稱) 交乙方作為借款的'抵押(抵押物詳細清單附后)。抵押物的現(xiàn)值為 萬元，擔保 萬元貸款的償還。
五、借款期限 年，即由 年 月 日起至 年 月 日止。貸款利率為月息 ‰。
六、借款采用本金法按月歸還本息，甲方必須于每月 日前向乙方歸還貸款，本息 元。
七、如遇國家統(tǒng)一調(diào)整存貸款利率時，按國家有關(guān)規(guī)定調(diào)整貸款利率，依此重新確定每月還本付息金額。
八、貸款期內(nèi)，甲方未按本合同規(guī)定的時間償還貸款本息，逾期一個月以內(nèi)的，應(yīng)于下月償還貸款本息時一并歸還，乙方不予處罰，但上述情況一年不得超過兩次。逾期超過一個月或一年內(nèi)發(fā)生兩次以上逾期的，乙方有權(quán)按超過的逾期天數(shù)每天向甲方收取逾期額萬分之三的罰息。
九、如遇下列情況之一者，乙方有權(quán)對抵押物進行處理。處理抵押物所得收益抵扣甲方所欠乙方貸款本息和處理抵押物引發(fā)的各項費用后，剩余部分退還給甲方，并限甲方按期搬出用于抵押的住房，不足部分由甲方所在單位負責在三個月內(nèi)無條件償還。
1、甲方在貸款期內(nèi)六個月內(nèi)未按期歸還貸款本息或全部貸款到期后六個月未還清全部貸款本息的;
2、甲方在合同有效期內(nèi)死亡或宣布失蹤或移居國外，其法定繼承人拒不繼續(xù)履行甲方償還貸款本息的義務(wù)或無力繼續(xù)履行償還貸款本息義務(wù)的;
3、甲方違反本合同規(guī)定的任何條款的。
十、還款保證人(甲方所在單位)應(yīng)積極協(xié)助乙方督促甲方按期償還借款本息。在甲方不能按期歸還借款本息且抵押處理不能履行時，還款保證人必須無條件地負責償還甲方所欠乙方的借款本息。還款保證人接到乙方要求其代甲方償還借款本息的通知后，應(yīng)于三個月內(nèi)無條件地代為歸還借款本息。三個月后仍未歸還的，乙方有權(quán)從其在銀行開立的住房基金存款戶或其他存款戶中扣收。
十一、甲方在未還清全部借款本息前，甲方對抵押物享有的全部權(quán)益讓渡給乙方，并不得對抵押物作任何有損乙方利益的處理。
十二、甲方需對抵押物辦理保險，保險單交乙方保管，抵押物如遇意外毀損，甲方應(yīng)負責立即通知保險公司和乙方，保險公司的賠償金應(yīng)首先用于歸還借款本息。若保險賠償金不足以歸還借款本息的，不足部分仍由甲方負責歸還。
十三、乙方應(yīng)按合同規(guī)定辦理貸款，如因乙方原因影響甲方用款，乙方應(yīng)按影響金額和天數(shù)，每天付給甲方相當于影響金額萬分之三的違約金。
十四、甲乙雙方任何一方不履行本合同條款，雙方均有權(quán)按《民事訴訟法》第一百五十八條規(guī)定執(zhí)行。
十五、本合同正本一式 份，副本 份，由甲乙雙方及還款保證人(甲方所在單位)三方蓋章并經(jīng)法人代表簽名、公證處公證后生效，至甲方還清乙方全部貸款本息之日起失效。
十六、補充條款：
甲方簽名(章)：
地 址：
電 話：
乙方簽名(章)：
地 址：
電 話：
還款保證人(甲方所在單位)簽名(章)：
地 址：
電 話：
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