生物止血材料的介紹
出血后如何止血一直困擾著人類。古埃及人使用一種含蜂蠟、油脂和大麥的混合物來(lái)止血。古印度人使用一種紅砂和動(dòng)物內(nèi)臟的混合物來(lái)止血。在古代中國(guó)，大夫們則使用金瘡藥，金不煥等中草藥來(lái)止血。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，骨蠟等非可吸收止血材料在臨床上的運(yùn)用一定程度上推進(jìn)了外科技術(shù)的發(fā)展，但是這些非可吸收材料帶來(lái)的感染及其他并發(fā)癥卻困擾著臨床工作者。因此，關(guān)于可吸收止血材料的研究得了快速的發(fā)展，并又一次推進(jìn)了外科技術(shù)的發(fā)展。
合適的止血材料能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)創(chuàng)傷或術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。在選擇止血材料時(shí)應(yīng)當(dāng)多方面綜合考慮，包括出血部位，術(shù)腔形態(tài)大小，不同滲/出血情況的填塞要求，不同止血材料的止血機(jī)制，與機(jī)體的相容性，患者的凝血功能和經(jīng)濟(jì)條件等。
纖維蛋白膠類能形成纖維蛋白凝塊黏附于創(chuàng)面，可以減少創(chuàng)面血腫形成的機(jī)會(huì)，適用于腹膜后出血，腹腔臟器出血的止血。氧化再生纖維素類具有抑菌和防止術(shù)后粘連的作用，適用于腹腔內(nèi)臟器的止血，但在神經(jīng)外科的手術(shù)中應(yīng)避免使用。α-氰基丙烯酸酯類同樣具有很強(qiáng)的黏附作用，還可以填塞組織缺損部位，刺激肉芽組織生長(zhǎng)，因此使用于皮膚損傷患者。止血明膠在吸收血液后體積迅速膨脹，壓迫周圍組織，應(yīng)避免在靠近神經(jīng)或空間狹小的部位使用。微纖維膠原止血過(guò)程需要血小板參與，不適用于血小板缺乏癥患者。
理想的止血材料應(yīng)具備以下特點(diǎn)：止血迅速、無(wú)毒性、無(wú)抗原性、不增加感染概率、不影響組織愈合、價(jià)格便宜。但是目前尚無(wú)這種理想材料，因此開(kāi)發(fā)出新一代的快速止血和功能性止血材料勢(shì)在必行，只要這樣才能適應(yīng)更高的手術(shù)要求，為人類健康提供良好保障。
在各種外科手術(shù)中，減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)患者預(yù)后有著重要的影響。近年來(lái)醫(yī)用可吸收止血材料引起了各國(guó)醫(yī)學(xué)界和產(chǎn)業(yè)界的高度重視，許多大型醫(yī)藥公司都力圖研制開(kāi)發(fā)出自己的新型止血材料，如奧地利林茨市HafsLundNycomed醫(yī)藥公司研制開(kāi)發(fā)的Taehocomd可吸收創(chuàng)面止血封固劑、Gelfix止血材料以及Surgieel再生纖維素止血材料等。目前常用的可吸收止血材料有纖維蛋白膠、明膠海綿、氧化纖維素、微纖維膠原、殼聚糖及藻酸鈣纖維等。
殼聚糖的基本單位是葡萄糖胺，而葡萄糖胺是人體內(nèi)存在的物質(zhì)，因此，殼
聚糖與人體細(xì)胞有良好的親和性，無(wú)排斥反應(yīng)，生物相容性好，可以生物降解，并有止血作用。殼聚糖的止血性在于殼聚糖帶有一定量的電荷，它的分子可以直接將創(chuàng)面上的紅細(xì)胞連接在一起，促使血液凝固，從而達(dá)到止血效果。此外，還有抑制多種細(xì)菌和真菌生長(zhǎng)的作用，由殼聚糖做成的創(chuàng)面敷料還具有吸水透氧性，使得敷料下的創(chuàng)面組織可以得到足夠的氧分壓，有利于上皮細(xì)胞從周圍爬行，抑制成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)的功能，所有這些特點(diǎn)都賦予它作為創(chuàng)面止血材料的良好性能。
隨著各國(guó)醫(yī)學(xué)界對(duì)止血材料止血性能要求的提高，開(kāi)發(fā)止血效果更佳的材料勢(shì)在必行。作為止血敷料或止血?jiǎng)┑牟牧弦邆淞己玫闹寡阅�，�?yōu)良的生物相容性，無(wú)毒副作用，無(wú)刺激性，易于加工成型等。因此，從現(xiàn)有的條件出發(fā)，尋找自然界中優(yōu)良的生物、植物材料并加以加工、改進(jìn)就成為一種理想的選擇。
Klokkevold等發(fā)現(xiàn)殼聚糖具有止血、促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)、使肌原纖維代替膠原纖維的作用，在體內(nèi)可被完全吸收。殼聚糖是來(lái)源于海洋的天然高分子化合物，是天然的動(dòng)物性食物纖維。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明其無(wú)任何急性和長(zhǎng)期毒性，其安全性相當(dāng)于砂糖(LD為16 g/kg)。殼聚糖是甲殼質(zhì)脫乙酰基的初級(jí)衍生物，是一種多聚糖物質(zhì)，化學(xué)名稱為B(1-4)-2-氨基-2-脫氧-D-葡聚糖。殼聚糖的基本單位是葡萄糖胺，(轉(zhuǎn)載于:/，龍?jiān)雌诳W(wǎng)，.cn/.中文資料檢索時(shí)間區(qū)間為1998-06-04至2015年06-08。中文檢索關(guān)鍵詞為：婦產(chǎn)科手術(shù)；生物止血材料，殼聚糖，膠原材料，紗布。英文資料時(shí)間檢索區(qū)間為1995-03-05至2015-07-02。
英文檢索詞為：Gynecology anobstetrics surgery; Biological hemostatic materials,；chitosan,；collagen material；gauze.
1.4 檢索結(jié)果及評(píng)價(jià)
通過(guò)在上述網(wǎng)站中檢索關(guān)鍵詞，得到相關(guān)文獻(xiàn)136篇，在此其中中文文獻(xiàn)數(shù)量為78篇，英文文獻(xiàn)為53篇，日文文獻(xiàn)為5篇，對(duì)于本命題無(wú)關(guān)的題目進(jìn)行刪除，共計(jì)71篇，陳舊性研究20篇，后保存符合條件文獻(xiàn)45篇為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行薈萃分析，在此其中，文獻(xiàn)【1-10】分析了當(dāng)前臨床生可吸收止血材料的應(yīng)情況，【11-22】對(duì)生物止血性材料在婦產(chǎn)科手術(shù)應(yīng)用情況進(jìn)行分析。【23-39】按照材質(zhì)和使用途徑的敷料進(jìn)行了分析；【40-45】對(duì)生物止血材料的應(yīng)用前景進(jìn)行了展望，入選文章中文39篇，英文5篇，日文1篇。
2 結(jié)果分析
2.1 常用止血材料的特點(diǎn)及生物相容性
2.1.1 殼聚糖止血材料
殼聚糖有著良好的生物降解作用和相容效果，另外和傳統(tǒng)材料相比，在抗凝血，防感染以及促進(jìn)傷口愈合上均有著良好的效果。殼聚糖材料制成的生物敷料，已經(jīng)成為了當(dāng)前臨床上所關(guān)注的焦點(diǎn)。在醫(yī)學(xué)美容，眼科疾病，創(chuàng)傷以及燒傷領(lǐng)域中，殼聚糖材料被廣泛應(yīng)用。 殼聚糖材料能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合的原因可能和以下機(jī)制有著密切的關(guān)系：
�。�1）該物質(zhì)和創(chuàng)面愈合相關(guān)的細(xì)胞（巨噬細(xì)胞等）活性作用下，加上良性刺激，能夠全面對(duì)傷口中炎性因子起到愈合效果。
�。�2）患者傷口內(nèi)肉芽組織的強(qiáng)度獲取和膠原結(jié)構(gòu)架構(gòu)和葡糖胺烯糖有著非常重要的關(guān)系，葡糖胺烯糖可以為傷口的愈合提供有利環(huán)境。
�。�3）殼聚糖作用于成纖維細(xì)胞，能夠體現(xiàn)出抑制效果。
�。�4）對(duì)于瘢痕修復(fù)工作來(lái)講，N-乙酰胺葡糖胺可以起到良好的效果，生物材料殼聚糖在經(jīng)過(guò)蛋白酶降解之后，會(huì)釋放出N-乙酰胺葡糖胺。經(jīng)由N-乙酰胺葡糖胺可以對(duì)創(chuàng)面起到良好的促愈合效果。
現(xiàn)如今的生物止血材料能夠在短時(shí)間內(nèi)愈合患者傷口，減少其發(fā)生感染的機(jī)會(huì)，全面提升創(chuàng)口愈合質(zhì)量，減輕患者苦楚，另外，生物材料能夠全面杜絕創(chuàng)面粘連的現(xiàn)象發(fā)生，在最大程度上為操作人員提供了方便。甲殼素為有機(jī)高分子聚合物質(zhì)，相關(guān)研究證明，該物質(zhì)能夠起到促進(jìn)愈合，止血，減少瘢痕面積，抑制細(xì)菌繁殖等效果，同時(shí)還具備了良好的生物特性，進(jìn)而在臨床上得以廣泛使用。
2.1.2 醫(yī)用生物蛋白膠
纖維蛋白凝膠能夠再次重現(xiàn)機(jī)體自身凝血反應(yīng)后期階段相關(guān)作用，是一種近幾年最新研制出來(lái)的生物材料，醫(yī)用生物蛋白凝膠主要是由穩(wěn)定劑，凝血蛋白酶，纖維蛋白原等物質(zhì)組成，現(xiàn)如今，生物材料界已經(jīng)研制出來(lái)了纖維蛋白止血帶和干敷料，有實(shí)驗(yàn)證明，在選擇新型肝臟出血位置使用這種材料，能夠全面覆蓋出血點(diǎn)位置，這種方式能夠起到非常滿意的效果，在使用這種材料的時(shí)候，必須避免其進(jìn)入到血液循環(huán)中，以防血栓出現(xiàn)。
在使用醫(yī)用纖維蛋白制劑進(jìn)行止血的時(shí)候，應(yīng)該注意如下幾點(diǎn)：
�。�1）對(duì)于活動(dòng)性較強(qiáng)的出血點(diǎn)（小動(dòng)脈出血），應(yīng)該首先進(jìn)行結(jié)扎，后使用醫(yī)用生物蛋白膠實(shí)施止血，這樣做的目的是為了防止在填涂生物蛋白膠后，因?yàn)檠毫鞒龅年P(guān)系影響到最終止血效果。
�。�2）醫(yī)用生物蛋白膠屬于蛋白制劑范疇中，因此在日常儲(chǔ)存和實(shí)際使用的時(shí)候，都因該在常溫環(huán)境下進(jìn)行，以免出現(xiàn)性質(zhì)改變的現(xiàn)象，進(jìn)而影響其應(yīng)用價(jià)值。
2.1.3 吸收性明膠海綿
膠原蛋白為非人工性生物材質(zhì)，該物質(zhì)有著降解性強(qiáng)，與多種生物相容性好的特征，除此之外，這種物質(zhì)對(duì)于細(xì)胞的遷移以貼附相對(duì)有利，當(dāng)前已經(jīng)被醫(yī)學(xué)專家們所推崇，是一種良好的生物止血材料。膠原/纖維蛋白復(fù)合性止血材料主要以動(dòng)物腿部肌腱為原料，并在表面布涂凝血酶和纖維膠原蛋白精制而成，目前使用在體表和內(nèi)臟的創(chuàng)傷止血工作中。
將膠原蛋白海綿使用在患者受創(chuàng)位置時(shí)，當(dāng)處于炎癥早期時(shí)候，材料中的凝血因子會(huì)對(duì)患者創(chuàng)面的血小板起到吸附作用，引致血小板凝聚，進(jìn)而起到止血的功效。除此之外，這種生物
材料還能夠在一定程度上對(duì)血小板起到破壞的效果，進(jìn)而令其釋放出大量的生長(zhǎng)因子，減少創(chuàng)面愈合時(shí)間，激發(fā)纖維細(xì)胞的活性程度，調(diào)節(jié)血液細(xì)胞的能力，在此其中包含了趨化作用和吞噬作用，當(dāng)患者創(chuàng)面處于肉芽生長(zhǎng)期時(shí)，這種生物材料能夠起到改善體內(nèi)膠原再生與，加強(qiáng)滲出物質(zhì)的吸收和與氧氣反應(yīng)的時(shí)間，和纖維素一起產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，確�；颊邉�(chuàng)面肉芽可以順利生長(zhǎng)。當(dāng)?shù)搅藙?chuàng)面愈合后期時(shí)，在患者的創(chuàng)面中的上皮細(xì)胞可以形成支架，對(duì)成纖維母細(xì)胞和異膠原纖維進(jìn)行重組，確保肉芽組織的生長(zhǎng)，進(jìn)而推進(jìn)新生瘢痕組織和血管的形成速度，進(jìn)而達(dá)到愈合創(chuàng)面的效果，值得說(shuō)明的是，機(jī)體能夠完全吸收膠原海綿，因此不需要取出。
2.1.4 可溶性止血紗布
當(dāng)可溶性止血紗布在遇到血液的時(shí)候，體積會(huì)變大，并形成絮狀物，降低血液流通速率，堵塞血管末梢。另外，這種材料制成的敷料也能夠在一定程度上起到聚集血小板的效果，加快血栓的形成，激活凝血因子，進(jìn)而起到止血的功效，當(dāng)使用硫酸慶大霉素和水膠體傷口敷料聯(lián)用時(shí)，可以看成具有抗炎功能的創(chuàng)傷敷料。
泰綾能夠被機(jī)體吸收，是一種新式止血藥物，其主要成分為二次提取纖維素，當(dāng)和創(chuàng)面結(jié)合時(shí)，能夠分解成CO2和H20.經(jīng)過(guò)一周左右的時(shí)間，該材料能夠被吸收，且無(wú)明顯毒副作用，止血效果良好，止血綾能夠通過(guò)生物，化學(xué)和物理機(jī)制起到止血作用看，使用這種止血繃帶，可以在不引起血栓的情況下，達(dá)到止血效果。
無(wú)論是鹽水還是純水，可溶性止血紗布均對(duì)其有著較強(qiáng)的親和能力，當(dāng)遇到血液的時(shí)候，水膠體傷口敷料能夠在短時(shí)間內(nèi)吸收血液中的水分子，并迅速溶解，進(jìn)而形成膠狀物，對(duì)毛細(xì)血管末端起到阻塞作用，濃縮血液成分，增加血液黏稠度，減緩血液流速，最終達(dá)到止血效果。因?yàn)槠浣M織相容性良好，且材料輕薄，因此可以適用于各種操作，在填充完畢之后不需要取出，正是由于這個(gè)特征存在，進(jìn)而這種材料被越來(lái)越多的醫(yī)生所選擇。
2.1.4.1藻酸鹽類敷料
在上世紀(jì)80年代初期，英國(guó)的一家公司就成功的研制出以海藻酸纖維為原材料的止血紗布，藻酸鹽類敷料開(kāi)發(fā)時(shí)間較早，該物質(zhì)有著良好的止血功能，對(duì)于感染性創(chuàng)口，使用藻酸鹽類醫(yī)用紗布能夠起到滿意效果。這種紗布在和膿液或血液接觸的時(shí)候，會(huì)和機(jī)體內(nèi)鈉離子發(fā)生交換，令非水溶性海藻酸鈣轉(zhuǎn)變?yōu)楹Ｔ逅徕c，大量的水分子進(jìn)入到纖維內(nèi)部，進(jìn)而形成水凝膠。這種止血材料有著良好的吸濕性。該物質(zhì)的止血機(jī)制總結(jié)如下：
�。�1）海藻酸和殼聚糖為酸交聯(lián)劑，因此氯化鈣內(nèi)的鈣離子也能夠參與到止血步驟中。
（2）材料強(qiáng)度偏大，可以使用物理加壓的方式為患者創(chuàng)面進(jìn)行止血。
�。�3）在海藻酸分子鏈中的羧基可以和血液內(nèi)的氯化鈉發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，破壞血液內(nèi)原有電離平衡環(huán)境，活化凝血因子，進(jìn)而令海藻酸鈉吸收水分，提升血液黏稠度，減緩血液流速。在此同時(shí)，海藻酸鈉經(jīng)過(guò)分解而形成的黏性物質(zhì)，可對(duì)創(chuàng)面毛細(xì)血管起到阻塞作用，和血小板反應(yīng)后，起到止血效果。
�。�4）海藻酸鹽敷料表面并非平整，存在較大比表面積和溶脹性能，可以在短時(shí)間內(nèi)吸收血液中的水分子，濃縮血液成分，新城凝膠狀物質(zhì)覆蓋在創(chuàng)口表面上，進(jìn)而起到止血效果。
�。�5）紅細(xì)胞表面中帶有的負(fù)電荷與殼聚糖物質(zhì)分子鏈中的正電荷能夠相互吸引，進(jìn)而產(chǎn)生粘合效果，在這種作用下，紅細(xì)胞大量聚集，進(jìn)而起到凝結(jié)局部血液止血。
2.1.4.2薄膜類止血敷料
生物醫(yī)用薄膜上覆蓋的壓敏膠質(zhì)成分為α-氰基丙烯酸酯�？梢灾瞥杀∧さ奈镔|(zhì)有很多，絕大部分為醫(yī)用材料為透明彈性物質(zhì)，比如聚丙烯腈，聚乳酸，聚四氟乙烯，硅氧烷彈性物質(zhì)，聚己內(nèi)酯。在此其中應(yīng)用最多的是聚氨酯類材料。硅氧烷彈性良好，且由該材料制成的薄膜有著良好的止血效果。值得說(shuō)明的是，薄膜類止血敷料沒(méi)有吸收能力，該物質(zhì)對(duì)于滲出物的控制是依靠水蒸氣傳輸所完成的，此過(guò)程的速度和分子厚度與結(jié)構(gòu)有著非常重要的關(guān)聯(lián)性。
2.1.4.3水膠體傷口敷料
水膠體傷口敷料主要成分為合成橡膠，水凝膠和粘黏物。是一種復(fù)合型敷料，在這種敷料中，經(jīng)常使用的凝膠為羥甲基纖維素，該物質(zhì)能夠較為穩(wěn)固貼和在創(chuàng)口四周皮膚上，在吸收完滲出物后，可以膨脹到原來(lái)體積的10倍左右，使用于中等滲液創(chuàng)口上最為合適不過(guò)，另外，這種材料還能保證創(chuàng)口的濕度，在水膠體傷口敷料中，含有一定數(shù)量的內(nèi)源酶，這種物質(zhì)能夠全面清除創(chuàng)口中的壞死組織和纖維蛋白，進(jìn)而發(fā)揮了清創(chuàng)功效。使用這種材料能夠更好的密閉創(chuàng)面，在實(shí)際使用的時(shí)候，可以結(jié)合患者創(chuàng)口情況，裁剪材料，方便實(shí)用。
值得說(shuō)明的是，水膠體傷口敷料也有一定的不足，由于處于高度密合狀態(tài)，進(jìn)而有可能引起創(chuàng)口濕度過(guò)大，造成四周皮膚被浸漬，在使用此材料作用在大量滲液傷口時(shí)候，必須增加更換敷料次數(shù)，以免造成滲出液外漏的現(xiàn)象發(fā)生，和藻酸鹽材料相似，在使用水膠體傷口敷料后，其材料自身會(huì)流出大量滲液，因此不宜應(yīng)用于炎性傷口。
主要用于慢性潰瘍?nèi)珈o脈淤血潰瘍、褥瘡。與非閉合性敷料相比水膠體可以大大縮短慢性潰瘍的愈合時(shí)間。
現(xiàn)如今，水膠體傷口敷料已經(jīng)被廣泛的應(yīng)用在皮膚松懈癥，斑塊性牛皮癬疾病中，且使用該材料用于燒傷，軟組織挫傷等均有練好的效果。
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